适应证

骨肿瘤刮除术适用于：

1.局限于骨内的良性肿瘤或瘤样病变，如骨囊肿、动脉瘤样骨囊肿等。

2.四肢长骨邻近大关节骨端的Ⅰ、Ⅱ级骨巨细胞瘤；或X线片显示溶骨性破坏虽较广，但仍有完整的骨包壳；或虽在X线片上显示有骨膜的反应和骨皮质突破，甚至已发生病理骨折等恶变征象，但活检病理报告仍属Ⅰ～Ⅱ级肿瘤。

3.原为骨巨细胞瘤经第1次刮除术治疗后，局部又复发，而病理活检报告仍属Ⅰ～Ⅱ级无恶变者；此外，内生软骨瘤，软骨黏液样纤维瘤，某些骨纤维异样增殖症等。

手术效果

1.切口  多选该部手术常规直切口或典型入路切口，如肩肱部的Kocher切口，上臂的前外侧切口，前臂的背侧或尺、桡侧切口；髋及大腿的前外侧切口，胫骨的前内侧或前外侧切口等。

2.从肌间隔之间分开直达显露病骨段，注意保护邻近的重要神经、血管等组织。纵向切开病变部的骨膜，用骨膜剥离器从骨膜下推开，清楚显露病段骨皮质。

3.根据病骨段的范围，用钻孔法或锉除法开窗，注意勿用暴力敲打，以免造成骨折。骨开窗的范围应适应病变的范围，通常不宜太小，宽2～3cm，暴露病变的全长，才能充分显露瘤腔，开窗也不宜过大，造成过多骨缺损而发生病理性骨折。在骨开窗之前应先用干纱布将周围组织保护好，避免受到刮出组织或瘤细胞的污染（图3.13.2.1-1）。

4.开窗后，如系骨囊肿，多半有黄褐色或黄绿色的黏稠液溢出，应立即用吸引器吸净。如为动脉瘤样骨囊肿，内含物为全血及血管化的松软组织；嗜依红肉芽肿则为米白色的纤维结缔肉芽样的组织。搔刮骨囊腔内容物时，一般先用大刮匙大量刮除内容物后，再用小刮匙刮除残余囊壁组织，特别是有的骨嵴的沟缝中易被忽略和残留部分组织。囊腔两端刮除的是：近关节端刮至正常海绵质松骨，骨干端刮至正常的骨髓组织。骨周围或骨腔内的反应性骨增生与腔内的骨嵴，虽不是病变或瘤组织本身，但如有可疑也可用骨锉凿除。

5.骨囊肿腔经刮除至外观确实已干净后，可用生理盐水反复冲洗、吸尽、然后用无菌纱布暂时塞囊腔压迫止血（图3.13.2.1-2）。

6.刮除术中囊壁处理是否彻底与肿瘤是否复发关系极大，以往单纯刮除术复发率可高达50%～90%，故囊壁的灭活是刮除术必不可少的步骤，常用的方法有：①据1993 Steven Gitelis用石炭酸甘甘油（12.5%～50%）涂搽烧灼囊壁约1min。然后用75%乙醇稀释涂搽1～2遍，再用生理盐水反复冲洗干净。②0.1%硫柳汞或10%甲醛涂搽囊壁灭活1～3次，然后用75%乙醇擦净，生理盐水冲洗。③液氮冷冻，使瘤腔内温度降至－20～－140℃灭活瘤壁。④50%氯化锌烧灼囊壁灭活。

7.瘤腔灭活和冲洗后，腔内骨缺损可植自体骨，异体骨（包括异体脱钙骨DBM及BMG），或填塞骨水泥羟基磷灰石（HA），珊瑚羟基磷灰石人工骨等，填入时可加入适量抗生素，囊腔均应填满，原开窗所取的骨盖也不必盖回，令其开放有利于骨外软组织或骨膜的新生血管长入成骨（图3.13.2.1-3，3.13.2.1-4）。

8.缝合伤口时内层应严密，以防止骨腔内渗血和抗生素的流失，在骨外软组织中或皮下可酌情放橡皮条引流。

麻醉方法

一般病变在上肢时以臂丛阻滞麻醉为佳，下肢病变宜采用脊髓硬膜外阻滞麻醉，少数可加强化药物或全身麻醉。体位根据手术部位，多用仰卧或侧卧位。

麻醉禁忌

术中注意事项

1.手术在止血带控制下施行，要严格掌握缚扎部位、压力、时间，防止止血带合并伤。

2.囊腔的开窗要够宽够长，刮除灭活一定要做得彻底。

3.采用冷冻或化学药物烧灼瘤壁灭活时，要保护好周围软组织，防止组织冻伤或烧灼坏死。

4.骨腔内如骨质缺损较多时应争取植自体骨或异体骨等，有利于骨重建和功能的恢复。

术后处理

1.如瘤腔病变骨质术后缺损较多并进行了植骨，术后肢体应予石膏固定1～2个月，待照片证实骨质已有较好修复，无病理性骨折危险，方可停止固定。下肢能否负重必须参考复查时X线片情况决定。

2.术后应酌情使用抗生素，一般1～2周至伤口愈合良好拆线；密切观察体温，血象和切口愈合情况，引流条一般24～48h后拔除，如发现伤口中有积血应尽早用注射器抽尽，防止伤口感染。

3.如复查期中X线片显示骨缺损处经过植骨或未经植骨已有一定骨质恢复，应于拆除石膏后即进行肢体和关节的康复性功能锻炼，争取更好地恢复劳动能力。

 

肿瘤施行刮除术后的并发症在术后早期主要是伤口感染。后期的并发症有病理性骨折，关节僵硬，肢体功能丧失等。巨细胞瘤与囊肿刮除后常有较高的复发率。但也有报道如1993年Steven Gitelis报道20例术后观察2～15年无1例复发。

禁忌症