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股骨近段肿瘤切除术及其重建术

适应证

股骨近段肿瘤切除术及其重建术适用于：

1.凡股骨上段的肿瘤和瘤样病变，经过姑息性手术后又复发，或低度恶性骨肿瘤较为局限，在股骨上段而周围软组织尚无广泛侵犯，可以施行间室外的边缘性切除或广泛性切除者，均可施行股骨上段切除术。

2.有时虽为高恶性骨肿瘤，但病程较短，瘤体尚未穿破骨皮质，基本上局限于股骨上段骨皮质范围内，预计施行股骨上段骨切除可完整切除瘤体者，亦属手术切除的相对适应证。

手术效果

1.股骨近端肿瘤切除术（resection of Proximal Femur Tumor）

（1）显露股骨上段包括髋关节，由于部位较深，肌肉强大，血供丰富，手术途径较多，应根据股骨上端肿瘤的位置、种类和大小来选择手术途径，施行股骨上段的切除，需显露的范围很广。手术的入路主要是通过大的肌间隙之间进入，使出血的损伤组织减小。

（2）前外侧入路：即Smith-Petersen切口（图3.13.3.6-1～3.13.3.6-3）。

①切口：顺髂嵴切至髂前上棘的外缘，继续向股前外侧方向延长10～12cm，再斜向外侧至大腿外侧的中线为止，一般20～25cm长（图3.13.3.6-4）。

②顺髂嵴外板用骨膜剥离器将阔筋膜张肌、臀中肌自髂翼外板推开。同样，将髂肌从内板推开用纱布填塞止血。注意保留股外侧皮神经。

③从缝匠肌、股直肌外侧与阔筋膜张肌内侧缘之间分开，在旋股外侧动静脉并行，可钳夹、切断、结扎，以便暴露其下的股骨干。

④在髂前下棘股直肌的起点附丽处切断，肌腹翻向远侧。显露出髋关节囊，纵向或“十”字切开髋关节囊，显露股骨头。继续将止于大粗隆上的臀大肌、臀中肌腱，止于后内侧小粗隆上的粗大髂腰肌腱均予以切断，用骨膜剥离器自股骨四周推开附着的股外侧肌及粗隆后的诸小肌后，将病人膝屈膝、大腿外展外旋（盘腿）并牵拉使髋关节腔增宽，用弯剪插入关节腔或用小刀均可剪断股骨的圆韧带，则股骨上端及粗隆下15cm的范围，包括肿瘤均被游离出来，按需要的平面用板锯或钢丝锯锯断，股骨上段全部切除（图3.13.3.6-5）。

（3）外侧入路：即Wastson-Jones切口（图3.13.3.6-6,3.13.3.6-7）。

①从髂嵴的前1/3下方开始向后下方切口，经过股骨大粗隆及股骨外侧至大粗隆下8cm处切开。

②在臀中肌与阔筋膜张肌之间分离开进入，将臀中肌自大粗隆上切开，并向后上方牵开。即可看清股骨颈的前与侧面，如需再扩大显露的范围，可把大粗隆从前面劈开，只留后面一薄层相连。

③连同其上附着的肌肉一齐向后上方翻，再将髋关节囊纵向切开。接着，切断附着在粗隆间线上的肌肉和韧带，髋关节的外侧部分即已充分显露出来。

④将股直肌在髋前下棘的起点切断并向远端翻开，再纵向劈开股外侧肌，即能进一步显露出大粗隆的基部及整个股骨干上段（包括整个瘤段）。自小粗隆切断髂腰肌腱及股骨头凹的圆韧带，即可牵拉外旋大腿使股骨头脱位。

⑤用钢丝锯在拟定的平面（参考X线片）锯断股骨干，这样整个股骨上段（包括肿瘤）均被切除。

（4）后侧入路：即Osborne或Kocker切口（图3.13.3.6-8～3.13.3.6-10）。

①切口从髂后上棘的下外方5cm左右处开始至股骨大粗隆后上方（顺臀大肌前缘方向），再转向股骨后方直下10cm左右（图3.13.3.6-11，3.13.3.6-12）。

②切开皮下及深筋膜后，辨认清臀大肌前缘走行方向与臀中肌之间分开（图3.13.3.6-13）。

③大粗隆以下则从髂胫束的后缘切开，内旋大腿并在梨状肌、孖上肌、孖下肌的起点处将其切断，在关节囊浅面将诸小肌推开，显露髋关节囊后面，纵向切开关节囊显露股骨头、颈和髋臼边缘。切断髂腰肌于小粗隆止点后，自大粗隆后开始顺髂胫束后缘用骨膜剥离器将股外侧肌剥离并以拉钩拉向前，股骨干上段即可显露（图3.13.3.6-14）。