适应证

胫骨上端高位截骨术适用于：

1.膝关节骨关节炎病人，因膝关节疼痛及功能障碍影响工作和生活，且非手术治疗无效者。

2.骨关节炎在X线片上显示以单髁病变为主，而且与内、外翻畸形相符合。

3.手术后病人能够使用拐杖，术后有足够的肌力进行康复锻炼。

4.膝关节屈伸活动范围＞90°。

5.患侧血管正常，没有严重的动脉缺血或大静脉曲张。

手术效果

膝外翻和膝内翻截骨的手术方法基本相同，现以外翻截骨纠正膝内翻为例加以介绍（图3.14.2.2.1-4，3.14.2.2.1-5）。

1.切口

为行胫骨高位外翻截骨，应截除部分腓骨，按截除腓骨部位与方式不同可选用两种切口：①弧形外侧切口。远端起始于腓骨小头稍下方，向近端延伸经过膝关节的外侧中点达到股骨外侧髁，通过这一个切口可同时完成截除腓骨小头和胫骨外翻截骨（图3.14.2.2.1-6）。②由两个切口组成。为行腓骨截骨，在腓骨中段由腓骨小头至外踝的连线上做一长3cm的直行切口；为行胫骨高位截骨，可在胫骨结节下方2cm开始，沿胫骨嵴前缘向近侧延伸，再沿胫骨外髁斜线向近外侧走行，达膝关节间隙水平（图3.14.2.2.1-7）。

2.腓骨的处理

经图3.14.2.2.1-6切口显露腓骨头、髂胫束，腓侧副韧带和股二头肌腱，分离保护腓总神经，把腓侧副韧带和股二头肌从腓骨头切断，并向近侧牵开。在前面将两者形成之Y形联合腱的远端掀向上方，再分离髂胫束的后方2.5cm部分，可横行切开，以暴露胫骨外髁和膝关节（图3.14.2.2.1-8）。结扎膝外下动脉和静脉。在腓骨头颈交界处可横行截断腓骨头（图3.14.2.2.1-9）。另一做法是只切除腓骨头和颈的内侧部分，这样侧副韧带和股二头肌的附着点可被保留，省去术后重建附着点的步骤。所保留下的腓骨近端外侧骨片在胫骨完成截骨并闭合断端时，可使其与胫骨相贴符。经图3.14.2.2.1-7切口显露腓骨时是在腓骨外侧于腓骨短肌与伸趾长肌间进入即可显露腓骨，并将其斜行截除1cm。

3.胫骨的处理

胫骨高位截骨应在胫骨结节近侧进行。先切开胫骨近端至髌韧带止点之间的骨膜，以锐性骨膜剥离器从外侧剥离至前方中线。再以钝剥离器将外方骨膜剥离至中线，用Hohman牵开器分别于胫骨的前、后方骨膜下插入并牵开，以保证有足够的手术野。用电锯做截骨时可指示深度和起到保护作用，同时可使全部腘部结构和腓总神经置于牵开器以外。胫骨截骨应强调在直视下进行，并要有X线监护。可先在胫骨髁处插入1根克氏针作为标志，经X线检查后确定其近端截骨线应距离胫骨平台以远2cm并平行于关节面。远端截骨线的位置或楔形截骨的底边距离取决于术前的精确计算和术中的观察测量，是术中重要步骤，应特别注意。做胫骨楔形截骨时，可先切断前、后侧皮质，保留部分内侧皮质。截骨面要求整齐，以便对合。胫骨后侧皮质如有部分未能切除时，可用尖嘴咬骨钳咬除。所保留的内侧皮质用锐骨刀徐徐截断，使之成为青枝骨折，然后胫骨远近端对合（图3.14.2.2.1-10）。也可以用克氏针在内侧皮质钻通3～4个孔，伸直膝关节，闭合截骨端，使骨端紧密对合。

4.胫骨的内固定

胫骨的内固定方法很多，可根据术者的经验加以选择。常用的有：

（1）U形钉固定：在胫骨的前面和侧面，用1～2个U形钉从外侧向内侧固定截骨断端（图3.14.2.2.1-11）。

（2）张力带固定：在胫骨髁的外侧面于关节线下方约1cm处插入1根氏钢针，该针由外向内呈斜行，经截骨线穿过截骨远端胫骨，以克氏针尖刚露出胫骨内侧骨皮质为宜。穿行中应保持克氏针与胫骨轴线呈45°。同法穿第2根克氏针，并使其与第1根针平行。在胫骨外侧面的骨皮质于胫骨结节以下2cm处平行钻开两个骨孔，用1mm粗的钢丝从中穿过，紧贴着胫骨外面做“8”字形交叉，再绕过胫骨髁上的克氏针根部拧紧钢丝。胫骨髁部露出的克氏钢针自根部弯成一弧形，剪去多余的长度，并使有弧度部分朝向皮下（图3.14.2.2.1-12）。

（3）L形钢板或加压钢板固定，以及外加压固定架等。

选用内固定应以方法简便、固定牢靠、有适当的加压作用、能促进骨折的愈合及术后早期活动为原则。

5.缝合切口

缝合切口前应放开止血带，彻底止血。选用图3.14.2.2.1-7切口时，在腓骨近端钻两个骨孔，把股二头肌腱和腓侧副韧带附丽点，于生理张力下用羊肠线通过骨孔固定在腓骨上。Y形联合腱前部可与髂胫束缝合，后部及远端可与腓骨肌及胫前肌腱膜分别缝合固定。置负压吸引管，缝合髂胫束，分层缝合皮下组织和皮肤，加压包扎。选用图3.14.2.2.1-7切口时，则胫骨截骨处做分层缝合，腓骨断端应尽量对合，再分层缝合切口。伤口内应置负压吸引管。

麻醉方法

硬脊膜外阻滞麻醉或全身麻醉。病人仰卧位，膝关节保持在屈曲90°位，以使膝关节后方的腘动、静脉和腓总神经和大腿的髂胫束等结构处于松弛状态，避免术中损伤。大腿部缚止血带。

麻醉禁忌

术中注意事项

1.术中要注意保护腓总神经，最好将腓总神经首先分离出用橡皮条加以保护。截骨时应将膝关节置屈曲90°位，特别是在凿除后侧皮质时应用牵开器将腘动、静脉向后拉开，防止损伤。截骨须在直视下进行，可分次取出楔形骨块。

2.为防止胫骨关节面的碎裂，近侧截骨线设计要准确，操作要轻柔。如果胫骨内侧塌陷，则近端截骨线斜向内下方，以增加近侧端骨的体积。

3.缝合切口前应修复膝关节外侧副韧带。股二头肌腱和外侧副韧带在腓骨上固定，应保持一定张力，防止发生膝关节不稳定。

术后处理

1.术后用长腿石膏托固定4～6周，X线片显示截骨愈合后，去掉石膏开始进行康复锻炼。如果内固定牢靠，则可允许病人早期开始关节功能练习或采用关节被动练习器辅助练习。

2.术后第1天即可允许病人扶拐行走，并开始股四头肌功能练习。

3.应用抗生素预防感染。

4.负压吸引应每日计量，术后24～48h或每日引流量＜50ml时可拔除引流管。

 

1.畸形矫正不足、过度或复发  Coventry报道单侧间室骨关节炎内翻畸形的病人施行胫骨上端高位截骨术后，最常见的并发症是畸形的复发，导致关节再度疼痛。其原因可能是：①术前X线测量不够精确，术中截骨时产生误差；②固定不牢，包括内固定物安放位置不当、不够坚强或石膏外固定维持不良等；③负重过早，使骨端愈合的过程中截骨角度逐渐改变。Kettelkamp认为认真进行术前设计十分重要，术后须早期拍片，若发现矫正不当可再手术，亦可用石膏矫形。如果在手术时外翻截骨过度矫正5°～7°，内翻截骨过度矫正0°～3°则效果满意。

2.神经血管损伤  腓总神经位置表浅，紧贴腓骨颈走行，在显露和切除腓骨上端时或术后石膏、绷带束缚过紧均易将其损伤。血管损伤少见，多发生在使用钢针、钢板螺丝钉行内固定或做软组织广泛剥离时，如损伤胫前动脉，可造成前筋膜间室综合征。偶有报道损伤腘动脉者，如果术中屈曲膝关节，使腘部血管处于松弛状态则可避免损伤。

3.胫骨近端骨折  可发生于胫骨平台、髁间嵴及内侧骨皮质。原因有二：①近端截骨线过高、倾斜角度过大而进入胫骨平台或髁间嵴；②胫骨内侧骨皮质截骨不完全，在闭合楔形时造成内侧皮质的纵向劈裂。胫骨近端骨折是一严重的并发症，直接影响手术效果，故一经发现应立即处理，力争达到解剖复位。

4.有80%膝内翻、70%膝外翻的病人，经截骨术治疗可以获得满意的效果。但术后膝关节功能的恢复需一定时间，故手术疗效应在手术1年后评定。10年后随诊，疼痛减轻和功能恢复者超过60%。手术疗效不佳的主要原因是手术中畸形纠正不足或矫正过度。

5.再手术  Rudanz对膝关节外翻截骨术者，经3～15年随诊再手术率为10.9%。包括再次截骨矫形、人工膝关节置换术、关节清理术等。

6.膝关节粘连  Macintosh曾报道在胫骨近端高位截骨术的同时行膝关节清理术，随诊13年的满意率达82%。但Coventry认为两种手术同时进行易合并膝关节粘连，甚至感染，故主张应单独进行。

7.其他并发症有术后下肢静脉血栓形形形形成、肺栓塞及筋膜间室综合征，少数病人可以出现切口感染和骨折不愈合。

禁忌症