适应证

单髁人工膝置换术适用于：

1.单间室的骨关节炎或创伤性关节炎。

2.单胫骨髁或平台的陈旧性骨折。

3.膝内/外翻畸形<15°。

4.只用骨水泥技术。

手术效果

1.暴露关节

可根据术者习惯，在屈膝位或伸膝位做切口，做前内侧切口，起自髌骨中线稍上方，向下切7～12cm，直达结节基底，用剪刀沿髌骨内缘切开关节囊，起点约相当髌骨上极水平，也可稍靠近端或远端一点，但不要触及股内侧肌，向下到达关节线下3cm，切除滑膜脂肪垫及半月板等。需要的话可在股内侧远端做一个横或斜切口，长1.5cm，可与原切口成T形，此时不要松解其他软组织。

进行关节内清创，并仔细检查，去除髁间窝骨赘，以避免与胫骨棘或交叉韧带撞击，同时去除周围骨赘，以去除对双侧副韧带及关节囊的阻挡。在病人内翻中，常可在胫骨棘外侧找到骨赘，此外要用湿纱布保护软骨面。

在不同屈曲度，检查髌股关节，外侧间隙和前交叉韧带情况，如外侧间隔有明显软骨损害，则需做全膝置换术。

2.股骨远端部分

屈膝20°～30°（不要翻髌骨），把髌骨推向外侧，找到插入股骨截骨导引器处，即在后交叉韧带起点前方1cm处（刚好在髁间窝前方）。用8mm钻头或尖锥钻出1个孔，只钻股骨远端松质骨处，用吸引器吸出髓内脂肪组织，以作减压。沿与股骨前后位及侧位平行方向，插入导引器。由于远端股骨干腔较宽，插入导引杆所遇阻力甚小。导引器杆分长、短两种，长杆能进行正确的测量，如同侧已做过人工髋手术或伴有股骨畸形愈合者，则可改用短杆。导引器分左内/右外及右内/左外。

装好万用柄，插入股骨导引器，当它碰到股骨关节面时，掌握好它的旋转度，导引器后缘要平行胫骨面，即垂直胫骨长轴，其目的是平行以后切好的胫骨面。可伸屈膝部以调节导引器位置。要保证导引器工作面完全齐平股骨关节面，并无软组织嵌顿，在导引器后部凸缘上打入固定钉。髓内法的股骨远端截骨器上有6°和8°等截骨角，一般常见用6°，股骨远端截骨（图3.16.2.2-4）。

3.胫骨部分

导引器干部可调节到理想长度并旋紧螺丝固定之，干的远端位于内外髁连线中点的内侧5～10mm，其尖端应指向第2跖骨，然后用弹簧臂或踝钳来包围踝部作固定。旋松干部螺丝，调节干部近端直达胫骨结节近端，把切骨槽放在需要的位置，干的长轴应处胫骨结节内侧，相等于髁间隆突中点。

在矢状面移动干部使之平行胫骨干长轴，旋紧螺丝固定之，这样可使切骨正确。如踝部包扎太厚，要调节干部使之相呼应。

把2mm深度切割指示器的尖端，插入胫骨切割器顶部，把指示器的臂部放在胫骨平台最低处并固定之。它指示在指示臂的尖端下切去2mm骨质，在不损伤前交叉韧带前提下，把矢状面万用切割指示器正确放好，越靠近胫骨棘越好，用无头钉插入切骨器的平台0°处并固定好（图3.16.2.2-5）。用电刀在胫骨面做出矢状切骨面的地方，并在屈曲位及伸直位反复核对。

当无头钉固定后，用凹面胫骨隔离片（平面向下）放在胫骨切骨器上面，根据胫骨轴线测试其内翻外翻度和胫骨后倾度，然后再插入第2根固定钉。

如有需要，可再插入胫骨切骨厚度测试器再测1次，如嫌厚度不够，再去除测试器把钉移至＋2、＋4、＋6处再试。这样可增加2mm、4mm、6mm厚度。决定切骨厚度后，再用钉固定之。内侧插入拉勾来保护内侧副韧带，用往复锯来作矢状切割（图3.16.2.2-6）。

4.修整股骨部分

股骨假体共有7个尺码与相应的测量指示器，把手柄连接已选定的指示器并旋紧。把指示器放在股骨远端切骨面上，其托脚伸入关节腔，并紧托后髁。而让其前缘（即上缘）与骨面尚有1～2mm空隙（图3.16.2.2-7A）。插入股骨导引器，测量骨股大小，并固定（图3.16.2.2-7B）。用摆锯截去股骨后髁及后斜角（图3.16.2.2-7C），并做桩（图3.16.2.2-7D）。

5.修整胫骨部分

切去残留半月板和骨赘，特别是触及内侧副韧带的骨赘，在切骨面上放好胫骨测量器，其直边贴着矢状切面处，并测试其矢状切面边缘，如测量器手柄在冠状面呈90°，说明矢状切骨方位正确，胫骨做桩（图3.16.2.2-8）。选择能在前后/内外方位都盖住胫骨切面的测量器，可利用切下的胫骨片大小来核对要选的测量器尺寸。注意测量器不要突出切骨面边缘，同时四周又有强力的皮质支持，然后去除测量器，再在腘部去除软组织残留。

6.假体模型复位

取去髌器牵拉器，可利用股骨假体模具和胫骨固定器模具及关节面模具进行复位。凹形的关节面隔离片可代替固定板模具及关节面模具。

把T形柄放在股骨模上旋紧，导引股骨模绕过髌骨，深屈膝部把它置入，先置入长支柱，把膝稍曲位，在髌骨后方转动调正假体模，再深屈膝部完成置入。

在置入胫骨关节面模时，要先去除27mm螺钉。如需要可稍修一下螺孔。

所有模具到位后，检查一下旋转动作及对线稳定性。在伸屈位时，股骨假体要始终位于胫骨中间，否则要调正后重新安放股骨模。

胫骨关节的模或凹形隔离片，在完全屈伸位时无互相妨碍，避免雍塞，否则会把应力传导到对侧间隔。

在伸屈位检查软组织张力，可用2mm张力测量片来测试，并保证伸屈间隙不太紧。

假体的正确厚度，以充填关节间隙为准，但不要太紧，否则要给侧副韧带太多的应力。按规则，膝伸直位无软组织剥离时，关节间隙受外力后应仅可开口2mm。曲膝90°时，也要求达到这个标准。屈曲位太紧会限制膝屈曲度，而当股骨假体后滚时，会导致胫骨假体向前耸出。如确有屈曲位紧张时，可用薄一些的关节面或增加胫骨后倾切度来解决。

7.置入假体

（1）应用金属背胫骨假体：先置入金属底盘，放置时要外旋屈曲位的膝部，在放骨水泥前，可先在胫骨后部放一块湿的消毒纱布，以收留外溢的骨水泥。

先放骨水泥再压放胫骨假体底盘：

①按放并先压放假体后部；

②紧压假体前部，挤出多余骨水泥；

③从胫骨后方取去填塞的纱布；

④刮去残留的骨水泥。

然后，极度屈膝部按放股骨的骨水泥，再按放股骨假体，先插入长支柱，然后把膝放到中屈位，在髌骨后方旋转调整假体方位，再深屈膝部放好并插入假体。

再次插入张力测量片，一直到骨水泥硬化。

在放胫骨关节面之前，去除所有残留的骨水泥，放时把它的雕刻面朝下，把高分子聚乙烯塑料关节面的后缘滑入底盘后唇，即弹簧的对侧，然后压入塑料关节面到位，这样弹簧就安全地锁住了关节面。

（2）应用全垫胫骨假体：外旋极屈度的膝，并在胫骨后部放一块湿的纱布，以收留外溢的骨水泥。

在胫骨面上加压放好骨水泥，再压放全塑假体；①先放好假体后部，加压放好；②再压安放前部，挤出多余骨水泥；③去除胫骨后部纱布；④刮去所有多余骨水泥。注意不要用打击器去打击全塑假体。

如前述放股骨假体方法安放股骨假体，插入张力测量片去平衡伸屈间隙，在直膝位插入测量片，直到骨水泥硬化。

麻醉方法

全麻或硬膜外麻醉，病人仰卧位，屈患肢的髋部70°～90°，患膝约屈120°，并放于固定架上，屈120°便于安放假体，否则切口要扩大以增加暴露。

麻醉禁忌

术中注意事项

术后处理

1.术后继续使用抗生素5～7d。

2.当24h内引流量少于50ml，或术后72h可拔除引流管。当然，也有人主张不放引流管的，但是最好术后常规使用引流管。

3.术前1d晚上开始皮下使用低分子肝素钠或低分子肝素钙，预防深静脉血栓的发生，使用10d，年轻者或有出血倾向者可提前停用。现在已经出现口服的抗凝药，安全有效。可以减少患者皮下使用的痛苦。

4.术后使用3～5d预防应激性溃疡的药物，预防应激性溃疡的发生，尤其是对一次手术进行双侧膝关节置换的患者。

5.术后继续使用COX2抑制药，可以明显减少强力镇痛药的使用。

6.对老年人，近期活动少，有凝血倾向者，术后可穿抗血栓祙，使用足底静脉泵。

7.术后当天进行有序的康复锻炼。

 

1.血栓栓塞

深静脉血栓是膝关节置换术后最严重的并发症之一，可导致肺梗死，危及生命。临床诊断可进行静脉造影或多普勒超声检查，静脉造影的准确率更高。深静脉血栓的预防可使用低分子肝素钠等抗凝药，以及使用抗血栓祙和足底静脉泵等机械疗法。

2.感染

感染是人工关节置换最可怕的并发症之一，也是膝关节置换术早期失败的最主要原因。引起感染的细菌主要是表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、链球菌、微球菌等。对感染的预防更重要：在手术室备皮、减少术前住院时间、治疗潜在的身体其他部位的感染、预防使用抗生素、使用层流手术室、减少手术室内人员的数量和人员的流动、手术人员戴双层手套、减少手术时间、闭合切口前大量生理盐水冲洗伤口等。当患者对青霉素过敏时，可使用万古霉素。

感染的主要症状是疼痛。当术后持续疼痛，或者疼痛缓解后，膝关节运动功能良好，而再次出现疼痛，应怀疑感染。诊断关节置换后感染比较可靠的指标是C反应蛋白，其峰值出现在术后24～48h，以后逐渐下降，3周后恢复正常。X线片上出现骨与骨水泥交界面骨吸收，囊性变。穿刺抽吸涂片、细菌培养有助于诊断，为增加敏感性，可反复多次进行。

一旦确诊，可采取保留假体的关节清创冲洗术，但只适用少数患者：即后4周以内出现的感染，或急性血行播散性感染，同时假体固定牢固，但是在清创时一定要更换塑料衬垫。否则应该进行关节彻底清创冲洗，取出假体，使用抗生素骨水泥占位器置入，最好采用可活动的抗生素骨水泥占位器。感染控制后，二期行翻修手术，取出抗生素骨水泥占位器，彻底清创，然后选择合适的假体进行翻修。两次手术的间隔时间一般应长于6周，停用2周以上抗生素，血沉、C反应蛋白恢复正常，关节穿刺培养阴性时可以考虑再次手术，手术时要取病理确认感染已经控制才可以进行翻修。对于难以控制的感染也可以考虑采用切除性关节成形术或关节融合术。

3.髌股关节并发症

包括髌股关节不稳、髌骨骨折、髌骨假体断裂或松动、髌骨撞击综合征和伸膝装置断裂等，常与软组织不平衡与假体位置不佳有关。因此，选择正确的假体，掌握正确的手术操作是预防髌股关节并发症最重要的方法。其中伸膝装置断裂是最严重的并发症，重建后的关节功能不会太好。

4.血管神经并发症

膝关节置换术后动脉损伤是一种少见而严重的并发症。术前应详细检查患肢循环情况，发现问题请专科会诊。腓总神经损伤较为常见，主要与矫正固定的外翻和屈曲畸形有关。腓总神经损伤症状常出现在术后24h内。一旦发现，立即松解膝部包扎与固定，屈膝15°，以松弛腓总神经。有足下垂时，应使用支具固定。手术探查松解腓总神经效果不肯定。

5.假体周围骨折

以前倾向于非手术治疗，目前倾向于根据假体的类型、骨折的情况采取不同的手术方法治疗。

禁忌症