适应证

诊断性关节镜检查的适应证，从理论上来谈，关节内病变无论外伤或其他疾病均可用关节镜进行检查。但由于一些小关节不能进行关节镜检查，某些大关节的关节观察的范围比较局限，不能反映病损全貌，一些关节病损不需关节镜检查已可明确诊断，故此诊断性关节镜检查的适应证局限于膝、肩等大关节，其他诊断方法不能肯定病变性质及范围者，如软骨损伤、滑膜病变、韧带损伤等。

由于关节镜下手术操作的局限性，能否进行手术与关节镜手术器械有密切关系，随着手术器械的不断发展，关节镜下手术的适应证也将不断扩大。如随着关节囊缝合器的出现，经肩关节镜缝合关节囊治疗习惯性肩前脱位的开展就是一个例子。

手术效果

对初学者来说关节镜的使用存在困难，因为进行关节镜检查及手术时是通过细长的关节镜进行观察，术者所看到的是放大的二维平面影像。在检查时又受到膝关节解剖形态的限制，不易随意观察到预先想观察的部位。手术操作时因不能做到“眼手一致”而不能完成手术。所以要达到熟练的关节镜操作必须经过一段时间训练及熟练的过程。在了解关节镜观察范围的特点后，可在模型或截下的肢体上进行训练。熟悉检查的顺序及观察操作的方法，并练习用探针触及、提高、压迫镜下所观察到的组织，待熟练后再到临床应用。开始时可只用关节镜检查关节或进行一些简单的操作，如关节腔冲洗等。如需进行一些手术而又遇到困难时，不要花很长时间（不超过1h）进行镜下操作，而应毫不犹豫地将关节切开进行手术，不要坚持一定要在关节镜下手术，熟练的关节切开半月板切除的疗效往往优于勉强进行关节镜下的手术。经过反复实践后，才能熟练掌握关节镜下的检查和手术。

三角操作技术（techniques of triangulation）是指在使用一个以上的手术器械，通过关节的另一通道进入关节腔内，使器械的尖端到达关节镜视野进行操作（图3.18.1-1）。要掌握这一技术需要反复实践，积累经验才能达到“眼手一致”。应用小角度的关节镜观察比较容易，大角度的关节镜不易达到定位及操作。故此在初学者应先用小角度关节镜进行观察练习，当器械进入关节腔后可先接触到关节镜的套管，然后沿套管向前滑动，器械尖端比较容易进入关节镜视野内。此时应记住器械探入的方向和深度，有利于再次探入器械时的定位。经过训练，术者建立立体感觉后则可很熟练地将手术器械探入关节镜视野内，这样才能很顺利地进行关节镜下手术操作。

麻醉方法

关节镜检查及手术可采用局麻、硬膜外麻醉或全身麻醉。对于能够配合的病人进行常规的关节镜检查可采用局部麻醉，用1%普鲁卡因或0.5%赛罗卡因100ml混以麻黄碱30mg的液体20～30ml进行皮肤、皮下组织及关节囊的浸润麻醉。然后用0.5%普鲁卡因100ml加上麻黄碱30mg进行关节腔内注射，这样既可局部麻醉，也可减少关节内的滑膜出血。连续硬膜外麻醉，可以达到充分麻醉作用。在关节腔内注射混有麻黄碱30mg的等渗盐水100ml可减少出血。可不用止血带。在连续硬膜外麻醉下可进行长时间的关节镜下手术，如半月板切除或滑膜切除术等。对少数急性膝关节损伤需行关节镜手术的病人可采用全身麻醉。

麻醉禁忌

术中注意事项

术后处理

膝关节镜外科的并发症发生率为15%左右，但大部分属轻微并发症，不影响术后最终效果。

1.止血带并发症

应用止血带可减少关节腔内出血，保持关节镜的视野清晰。止血带并发症有肢体暂时性麻痹及缚止血带处疼痛。防止方法是止血带下垫好软垫，应用标准压力，止血带应用时间不超过90min。

2.关节软骨损伤

插入关节镜或手术器械时，在关节软骨表面造成划痕损伤是较常见的并发症。较浅在的划伤一般可以自愈无后遗症。造成关节软骨面划痕损伤的原因有：①术者操作不熟练，过于粗暴；②关节入路选择不当。以膝关节为例，关节镜进入膝关节不同部位需要采用不同切口入路，而手术器械操作又往往需采取另一入路，如入路选择不当会造成观察及操作的困难，而致损伤软骨面；③关节过紧或辅助手法不当，有些病人关节不够松弛或助手内、外翻膝部手法不当，以致在切除半月板时或关节镜由膝髁间凹进入后关节囊时损伤软骨；④手术操作困难或术者不够熟练，而致探针、咬钳等手术器械达不到手术部位，长时间反复操作，极易损伤软骨。

3.半月板损伤

最常采用的膝入路是膝前内或前外入路。此两个入路进点位于关节线胫骨平台上1.5cm，髌韧带旁开1.5cm处。用小圆刀刀刃向上插入关节腔，纵行或横行切开皮肤、关节囊及滑膜。如果切口位置过低，刀口向下切开则有切伤半月板前角的可能，有时可切入半月板前角之内。由其他入路探入手术器械，也应注意避免损伤半月板，安全的方法是先用一注射针头刺进入路口，关节镜内观察到针头的位置在半月板上方，此时拔掉针头，在此位置插入手术器械则不会损伤半月板。

4.脂肪垫损伤

前方入路位置不当时，关节镜或器械插入髌下脂肪垫中，反复操作会引起脂肪垫内出血，增生及纤维化。

5.血管损伤

虽不多见，但系严重并发症。可由器械直接损伤，也可由于关节外渗液过多而压迫血管。经膝后内侧入路可伤及大隐静脉，肩前方入路可伤及头静脉，踝前方入路易损伤胫前动脉，后内侧入路则易损伤胫后动脉。肘前方关节镜检查如穿透关节囊可损伤肱动脉。进行肩关节镜检查，器械插入腋窝时有损伤腋动脉的可能。由膝前方入路经髁间凹将关节镜插到后关节囊进行观察时，如插入过深可伤及动、静脉。肩关节镜检查时，若液体由关节向外渗出过多，可压迫腋动静脉而致栓塞。

6.神经损伤

经多处入路进行膝关节检查时，可能会损伤股神经的缝匠肌支。如膝的后内或前内侧入路位置过低，可伤及髌下支等皮神经。在缝合半月板后角时应注意勿伤及腓总神经。应用大腿固定架时，过度外翻膝部亦可引起腓总神经损伤。腋神经位于三角肌的深面，如进行肩关节镜检查时，入路不恰当可伤及腋神经而引起三角肌瘫痪。踝关节后外侧入路勿伤及腓肠神经。肘前外、前内侧入路应注意桡神经及尺神经的位置。进行肩关节镜检查时需行上肢牵引，拉开肩关节间隙，以便观察，如牵拉上肢用力过大可引起臂丛神经损伤。

7.韧带及肌腱损伤

大腿固定架可牢固固定大腿部。当应用肢体固定架时，为扩开膝内侧间隙，强力外翻膝关节，有可能损伤膝内侧副韧带。经膝中央入路时如动作粗暴，反复操作可致髌韧带损伤。切除半月板时应避免损伤前十字韧带附着点。经肩外侧入路进行手术器械操作可引起肩袖磨损或冈上、冈下肌腱增生或断裂。经踝前入路时应避免损伤前方的肌腱。

8.盐水外溢

灌注盐水扩张关节，盐水溢出关节囊外并不少见。液体溢到大腿前方软组织不会引起大问题，也不妨碍操作。如手术开始时将盐水灌注入滑膜层内，则可引起滑膜隆起或脂肪垫膨大，妨碍关节镜的观察。如不能肯定进水针是否在关节腔内，则不应灌注盐水而应重新选点进针。采取髌骨外上侧面进针比较安全。盐水外溢进入小腿的胫前间隙或大腿后侧已有报道，主要原因是入路的关节套穿孔直径过大而致外溢，故应尽量缩小入路关节囊穿孔，液体注入的压力也不应过高。

9.关节内出血

关节腔内出血妨碍视野观察，应加大关节冲洗量，关节腔内注入麻黄碱可控制小出血点

10.器械折断  因关节镜手术器械均比较精细，故时有折断的可能。Mulhollen报道器械折断率为0.03%，以刀片、咬钳折断较多，其中0.01%需切开取出。防止器械折断首先应在应用前仔细检查器械有无松动或断裂现象，在进行操作时，动作要轻柔，绝不可强力插入过紧的关节间隙内。一旦器械折断于关节腔内，应立即关闭出水管，而入水管应开放以保持关节膨胀，减少关节内的涡流。如器械碎片在关节镜视野内，则紧盯不放至将其取出为止。若看不见器械碎片，因重力作用碎片会向下方坠落，可按照外侧隐窝、髌上囊、髁间凹、关节外皮下组织、后关节囊、两侧半月板、脂肪垫的顺序仔细找寻。如仍难确定碎片位置，则需进行X线透视定位。

11.关节血肿

膝关节术后血肿表现为关节疼痛、肿胀，很难行直腿抬高动作，有时有低热。在手术中可采用电凝止血，或局部麻黄碱注射。术后可采用加压包扎、负压引流等方法止血。

12.关节感染

术后关节感染率为0.04%～0.1%。关节镜手术并非完全无菌手术，关节镜的目镜部分是未灭菌的。由于关节腔内不断冲洗，切口小，手术时间短等因素，术后感染率并不高。

13.滑膜疝出及滑液窦道

由于关节入路切口过大，术后可出现滑膜疝，在皮下出现结节状囊肿，一般无症状，术后加压包扎数周即可消失。如滑膜疝持续存在并有症状，则可在局麻下切开皮肤进行关节囊缝合修复。术后切口处出现滑液窦道，应进行渗出液培养，应用抗生素，关节制动2周，窦道多可愈合。

14.关节积液

术后关节积液与关节内碎屑或滑膜炎症有关，故手术中应彻底冲洗关节腔内的软骨磨屑或半月板碎片。术后股四头肌锻炼有助于关节积液的吸收。必要时可行关节抽液，加压包扎。长期积液不消退可再行关节镜检查、冲洗。

禁忌症