膝十字韧带重建术-医学导航

膝十字韧带重建术

适应证

膝交叉韧带重建适用于：

ACL完全性损伤或单束损伤，膝关节不稳。Lachman试验阳性，Rollimeter检查胫骨向前移＞6～8mm，抽屉试验阳性，位移距离较对侧多6～8mm，则提示前交叉韧带撕裂。MRI显示ACL信号连续性中断或形态异常，Blumensaat角异常（图3.18.2.6-3，3.18.2.6-4）。

手术效果

1.关节镜检查

膝关节半月板、软骨和前后交叉韧带的解剖结构情况。

2.移植物切取

先切取胫骨骨块，在髌前显露髌骨和髌腱，测量髌腱的宽度，如髌腱宽度不＜30mm，经髌腱全层做两个平行切口，间距10mm，从髌骨下极到胫骨结节附着处。如髌腱不足30mm宽，则仅用中1/3。远端经胫骨结节上的骨膜延伸到肌腱止点下2～3cm。用摆动锯与骨的每一侧呈45°锯开，移除2～3cm长胫骨结节骨块，用1cm宽的骨刀撬起游离移植物。直径为9～11mm的环形摆锯切取骨块，最常用的是10mm的环形摆锯。髌骨块大小为10mm×23mm，胫骨远侧骨块通常为10mm×25mm。移植物在工作平台上进行组织修整，腱与骨结合部用无菌记号笔标记，用锉或咬骨钳修平髌骨锐利的边缘。髌骨-髌腱-胫骨移植物的大小恰好通过10mm圆筒状测量器。在髌骨块和胫骨结节骨块各钻两个孔，在孔内穿5-0缝线，用带色缝线标记移植物备用。

3.半腱肌和股薄肌腱移植材料的切取

自胫骨结节的内侧做一个长2～3cm的纵行或直切口，筋膜下钝性分离，显露鹅足。确定半腱肌腱，股薄肌腱位于半腱肌腱的近侧。膝关节屈曲约90°，将肌腱牵引拉紧，肌腱剥离器顺其纵轴推进（图3.18.2.6-5），分别剥离半腱肌和股薄肌腱。将肌腱上残留的肌肉组织刮除，用2-0不可吸收缝线编织缝合两端。测量四股肌腱的直径，用亚甲蓝在肌腱末端以上2cm处标记，确定被拉入股骨隧道内的长度。

4.股骨隧道制备

关节镜辅助下清理股骨和胫骨前交叉韧带残端，注意保护后交叉韧带。尽可能去除髁间凹外侧壁的软组织，其目的是观察过顶位。以髁间凹后上顶点代表12点位置，导针的位置应定在右膝的10～11点和左膝的1：30～2：00的位置（图3.18.2.6-6）。

导向器可通过膝内侧间隙进入，有的导向器经过胫骨隧道进入股骨髁间窝的位置。经胫骨隧道沿导向器打入导针，空心钻沿导针钻取股骨隧道。股骨隧道的深度为25～30mm。股骨隧道钻成后，后方仅留下一薄层皮质骨。采用自体髌腱移植物，股骨隧道的直径制10mm，骨道的半径为5mm，后方皮质骨的厚度为1.5mm，用关节镜确认骨道后壁的完整性。其标记点在过顶位置前方6.5mm，冲洗并清理关节内的骨屑，隧道备用。

5.胫骨骨道制作

该位置在外侧半月板前角与内侧髁间棘之间、PCL前方7mm处（图3.18.2.6-7）。胫骨导向器的尖端经前内侧口插入，固定在该点上。调整导向器，测量其深度，直到获得满意的胫骨隧道长度和准确的角度。保持克氏针与胫骨纵轴呈30°，进针点靠近胫骨结节的内侧，在关节面下25～30mm处打入导针。

6.PT-B移植物的植入与固定

经股骨和胫骨隧道，由远端到近端穿入缝线，将骨-髌腱-骨移植物与缝线通过器连在一起，将缝线和移植物经胫骨隧道、髁间凹和股骨隧道拉出。胫骨块的直径10mm，放入股骨侧隧道；髌骨块直径为11mm，放在胫骨端骨道中。股骨隧道-移植物-胫骨隧道呈一直线很容易通过。引导骨栓直接进入股骨隧道。选择可吸收材料或钛合金界面螺钉固定。螺钉必须与骨栓的侧面和隧道壁平行，确认界面螺钉没有从隧道的内口突出。膝关节伸屈活动数下，使移植物预张力，然后牵拉缝线伸直膝关节，维持移植物在张力状态下拧入胫骨端的界面螺钉。

7.腘绳肌腱移植Endobutton固定

根据股骨隧道的长度选择不同尺寸的Endobutton的尼龙盘（图3.18.2.6-8）将腘绳肌腱穿入Endobutton的尼龙盘，选用两根不同颜色的尼龙线分别穿入Endobutton的2个孔内，作为牵引线，经胫骨隧道牵入股骨隧道，Endobutton出股骨皮质骨后，牵拉尼龙线，调整Endobutton的位置，将肌腱向下拉紧，使Endobutton贴近股骨皮质。股骨和胫骨侧采用界面螺钉固定，界面钉的直径应比胫骨隧道和移植物的直径至少大1mm。