适应证

后内和后外侧松解术适用于：

1.僵硬型马蹄内翻足，畸形较大。

2.行走时足背着地，足跟内翻。

3.腓骨向后移位，即内、外踝联线与足底第2趾至足跟尖端联线构成之夹角＜76°（正常应为85°～90°）。

4.畸形经矫治后步态呈内“八”字形。

5.手术年龄1～4岁效果最好，最高可达8岁。

手术效果

1.切口

于足后内、后外做一U形横切口（cineinnati切口）。从第1跖骨底开始，经内踝尖下方，绕跟骨后上方，再经外踝尖下方，向前至足外侧的跟骰关节（图3.19.1.3-4）。由于病人俯卧位，此种横切口可使后侧及内、外侧的松解较易进行，整个术野清楚。

2.后侧松解

于切口后侧稍外处保留小隐静脉及腓肠神经，切开皮下组织后，分离跟腱上、下方，于冠状面将跟腱做Z形延长，并显露跟距和距下关节的后关节囊，横形切开，切断距腓韧带（图3.19.1.3-5）。

3.外侧松解

于外侧切开增厚的腓骨上支持韧带、跟腓韧带及后侧距跟韧带，分离松解腓骨肌腱鞘（这些韧带及组织紧紧地将跟骨拉向外踝），将该腱鞘提起，显露外侧距跟韧带及外侧距跟关节囊，将其切开（图3.19.1.3-6）。对僵硬型马蹄内翻足，还需同时于跟骨处分离趾短伸肌肌腱、背侧跟骰韧带及骰舟韧带等，使跟骨的前部能向外侧移动。

4.内侧松解

切开分裂韧带，显露及仔细分离胫后神经血管束，并沿此神经血管束向下分离至足跖侧，于跟骨结节处切断趾短屈肌的起点。因胫后肌挛缩，肌腱紧张，妨碍舟骨向前、向外复位，故于内踝后上方将胫后肌腱腱鞘切开。Z形延长胫后肌腱，以胫后肌肌腱的远侧断端为指引，沿此继续向下分离至舟状骨及距舟关节周围（图3.19.1.3-7）。切断三角韧带、背侧距舟韧带及跖侧跟舟韧带（弹簧韧带），切开距舟关节囊的内、下、上及外侧，在跟骨前端内侧切断叉状韧带，此韧带往往增厚，将跟骨、舟骨及骰骨紧紧拉在一起，切断韧带及切开内侧距跟关节囊后，即能矫正跟骨水平方向的内旋（图3.19.1.3-8）。

5.矫正患足在3个平面的旋转畸形及穿针固定

切开距跟后关节囊后，妨碍足下垂矫正的尚有后侧距腓韧带、后侧胫腓韧带、深层三角韧带、挛缩的屈长肌及屈趾长肌肌腱等。当足下垂不能矫正时，可将后侧距腓韧带切开，但不要将所有上述的韧带切开，以免术后踝关节不稳定。屈长肌腱及屈趾长肌腱往往亦需要延长。矫正跟骨的内翻时，可见距跟关节的内侧呈书本样张开。

前足内收的矫正需将舟骨推回至距骨头的前面，并使距骨颈及楔状骨恢复正常位置。此时于距骨的后方穿一克氏针，向前通过距骨头中部穿至距舟关节及楔状骨，于前足第1跖骨内侧第1、2趾之间穿出皮肤。穿针时需将前足维持在矫正位置，将穿出皮肤的针往外缓慢退出少许直至尾端埋入距骨体内。

至此，足的下垂、跟骨内翻及前足内收可得到矫正，但尚需矫正至关重要的距跟关节水平面内旋畸形。沿水平方向将跟骨向外旋转，在旋转过程中，有时在距跟关节的后方，可见距骨的后内侧向跖侧突出，妨碍跟骨的旋转，此时可将其突出部分切除。然后检查内、外踝联线与足底纵轴线交角，如呈85°～90°，则可认为水平向的内旋已得到矫正。1岁以上儿童，有的距跟骨间韧带变宽、变厚而妨碍距跟关节水平面内旋的矫正，必要时亦需切断此骨间韧带，以利纠正其水平方向的内旋畸形。确认水平方向内旋得到矫正后，于跟骨下方向上穿2根克氏针至距骨内固定（勿穿入踝关节），以维持水平方向的矫正位置（图3.19.1.3-9）。

6.缝合

冲洗伤口，彻底止血，缝合切断延长的跟腱，胫后肌（或长屈肌、趾长屈肌），分层缝合伤口。

麻醉方法

1.全麻或基础麻醉加腰麻或基础麻醉加鞍麻。

 

2.俯卧位。止血带下手术。

麻醉禁忌

术中注意事项

1.马蹄畸形较重的病人，畸形矫正后，横切口的后内侧皮肤往往不足，切口闭合困难，术中不可在皮肤张力很大情况下勉强缝合，否则切口皮肤将发生坏死或裂开。若马蹄畸形不太严重，可缝合皮肤，置患足于轻度下垂位，待以后负重行走和伤口愈合后手法矫正，可望完全纠正。若马蹄畸形严重，可将切口的内侧向前向足背做弧形延长，但不与外侧切口相连，皮下分离皮瓣，并转向切口的后、内侧覆盖切口。

2.本术式剥离广泛，操作应细致，勿损伤关节软骨面，注意彻底止血，以免发生关节僵硬。

3.注意保护胫后神经、血管，以免损伤。

术后处理

1.长腿管形石膏固定，保持膝关节屈曲90°，踝关节背曲10°，足外旋10°。

2.术后6周拆石膏，拔克氏针，并开始进行功能锻炼。

 

1.皮肤坏死

多发生于矫正较严重马蹄内翻畸形时，因皮肤张力很大勉强缝合皮肤引起。预防措施已在手术注意要点中叙述。

2.关节强直

发生原因为：①手术操作粗糙，损伤关节软骨面；②止血不彻底发生粘连；③创伤大、瘢痕形成多；④伤口感染；⑤功能锻炼不够，石膏固定时间过久。若能仔细操作，保护关节软骨，彻底止血，预防感染，及早进行功能锻炼，即可预防关节强直，恢复关节功能。

3.距骨无菌坏死

与手术过分剥离、严重破坏距骨血供有关。若将距骨各方的软组织附丽均予切断，势必发生距骨无菌坏死。术中尤其要注意保护自关节囊进入距骨颈的营养血管。

4.畸形矫正不够或矫正过度

若术中松解不够或已有骨性固定畸形，畸形可能矫正不够而残留畸形。如手术松解过分，位置掌握不好，可造成矫正过度。应根据情况再次手术纠正或做骨性手术纠正。

5.踝关节不稳

如术中将三角韧带深层和后侧胫腓韧带切断，可发生踝关节不稳。上述韧带术中应注意保护。若踝关节不稳定严重影响功能，应再次手术或做关节固定术。

6.胫神经损伤

术中应注意保护和游离胫神经，防止误伤或畸形矫正后引起的牵拉性损伤。

禁忌症