适应证

侧前方塌陷法半环减压术适用于：

1.陈旧性胸腰椎骨折或骨折脱位，在椎管遣返或侧前方确有引起脊髓压迫的致压物存在。

2.某些明显屈曲压缩性损伤，X线片显示有骨性“台阶”样改变，但椎间隙狭窄、高度丢失，提示椎间盘可能突向椎管内，导致脊髓受压。

3.侧方移位或侧向成角畸形，多合并小关节突和椎弓骨折。这种损伤，可以造成前方合并侧后方的压迫，半椎板切除及侧前方减压较有益，对已做全椎板切除者更适用。

4.脊髓不完全性损伤表现为Brown-Squard综合征，常提示一侧损伤或一侧损伤比较重，应用此种手术暴露方便，减压容易。

手术效果

1.切口

以损伤节段为中心正中或正中旁切口。显露整个棘突两侧椎板，有时也可只显露一侧椎板，但其范围至少要将损伤椎体上下相邻两个椎板显露出来。仔细观察已显露的结构左右两侧是否对称，上下椎板位置关系，椎板和小关节有无骨折、脱位或交锁等。

2.切除椎板

从损伤椎体椎板下缘，切除棘上韧带，咬除椎板。如椎板间隙消失或椎板重叠，先用小鹅凿从小关节突内侧开一小窗，然后逐渐扩大切除范围。必须切除损伤脊椎的半椎板和上下相邻椎板的大部分，中线达棘突的根部，外侧可将损伤椎节小关节突内侧1/3切除至椎弓处。如暴露不满意，可将关节突1/2或部分椎弓切除，使硬膜囊充分显露（图3.26.2.3-2，3.26.2.3-3）。

3.探查

切除黄韧带外侧部分，硬膜囊即可暴露。用伸进剥离器，沿椎管侧壁（椎弓根内侧）上下分离其粘连，再用神经根钩探寻椎间孔。损伤部位的椎间孔常有变形或缩小，两个椎间孔之间即为椎弓根。用两个宽神经根剥离器或脑压板，将硬膜囊轻轻向中线推移少许，即可直视椎管侧前壁的致压物。可用神经剥离器沿暴露侧的椎管前壁上下轻轻滑动，仔细确定压迫的部位和范围。

4.切除致压物

致压物的性质、范围、和部位不同，切除方法也不一样。若是椎弓根和关节突骨折造成的压迫，在切除椎板时可一并切除。若椎体后缘呈台阶状骨性隆起压迫，则采用塌陷法，即可在椎弓根内侧作部分切除，抵达椎弓根基底部和椎体后缘，再用各种规格的刮勺，将“台阶”下方挖空，使之塌陷，恢复椎管的溶剂和形状（图3.26.2.3-4，3.26.2.3-5）。若骨性突出物较小，可直接采用环形凿凿除。椎间盘破裂着，可用髓核钳将其摘除，将明胶海绵填入其间隙以利止血。如果术中暴露尚嫌不够，可向上下扩大范围。致压物切除后，可按常规切开硬膜行脊髓探查或马尾神经根松解。

麻醉方法

局麻、硬膜外或全麻，一般采用全麻。俯卧位于双桥式支架上，以便保持呼吸道通畅，避免腹部受压。并能使脊柱向后突，使手术节段略后突便于手术时暴露。

麻醉禁忌

术中注意事项

1.清楚显露手术节段的解剖结构是手术成功的关键步骤。因此，术前和术中的定位必须准确。

2.椎管显露后，任何一个粗暴的操作都可能加重脊髓的损伤。在凿除椎管前壁骨性物时，应动作轻，部位准，达到切除彻底。

3.椎弓根基底部上下缘为椎间孔，脊神经位于该部，同时伴有根动脉，椎体后缘静脉丛等，血管丰富，手术剥离时误将其损伤。如静脉丛破裂出血多，影响操作，可用明胶海绵压迫止血。

4.切口缝合前，反复以等渗盐水冲洗，将骨和软组织碎块清楚干净，并防止异物存留。

术后处理

1.术后24～48小时拔除引流。

2.为防止因术中对神经根干扰引起水中有扰动，术后常规应用激素及脱水剂3～5d，术后卧床2个月，但不限制在卧床条件下进行各种主动或被动的肢体功能锻炼。

 

脊髓损伤加重，多因显露椎管，剥离硬膜粘连或切除致压物时，手术器械损伤脊髓所致。因此在手术野不清晰的情况下，不应盲目仅凭感觉进行操作，必须吸尽血液，充分止血后，对病变部位有准确判断时，方可施术。

禁忌症