适应证

颈椎椎体次全切除减压融合术适用于：

1.脊髓型颈椎病，诊断明确，经正规非手术治疗，症状和体征无缓解者。

2.脊髓型颈椎病，临床症状和体征进行性加剧，或在短期内急剧加重，应尽早手术者。

3.急性创伤性颈椎间盘突出症，因外伤诱发，造成四肢完全性或不完全性瘫痪者。

4.脊髓和神经根受压的混合性颈椎病，症状严重，影响生活和工作者。

5.多节段或严重型脊髓型颈椎病，脊髓受压节段多且范围广者，需扩大减压者。

6.颈椎椎体骨折伴脊髓压迫者或陈旧性骨折脱位合并不完全性脊髓损伤，并存在较广泛的致压物者。

7.某些颈椎后纵韧带骨化症，如连续型，混合型，行多节段减压可使骨化物呈浮动状，有助于减压者。

手术效果

1.切口、显露及定位

对于施行术中复位者，多采用颈前路右侧斜行切口，此切口视野开阔、切口松弛、利于术中牵拉。单纯行前路减压者，则可以采用颈前路右侧横切口，此切口疤痕较小，术后外观较好。切口长度一般为3～5cm。

切开皮肤和皮下组织，切断颈阔肌，止血后在颈阔肌深面做钝性和锐性分离，上下各2～3cm，扩大纵向显露范围。胸锁乳突肌内侧缘与颈内脏鞘之间较宽松，是理想的手术进路。

准确确定颈动脉鞘和颈内脏鞘，以有齿长镊提起胸锁乳突肌内侧与颈内脏鞘之间联合筋膜并剪开，并沿其间隙分别向上下方向扩大剪开。该部为一疏松的结缔组织，很容易分离。于颈内脏鞘外侧可见肩胛舌骨肌，可从其内侧直接暴露，也可从其外侧进入。术中以示指沿已分开的间隙做钝性松解，再轻轻向深部分离抵达椎体和椎间盘前部。当甲状腺上动脉显露时，在其上方可见喉上神经。如未见到，也不必探查和游离，以免损伤。颈内脏鞘和颈动脉鞘分离后用拉钩将气管、食管向中线牵拉，颈动脉鞘稍向右侧牵拉，即可抵达椎体和椎间盘前间隙。用长镊子提起椎前筋膜后逐层剪开，然后纵行分离此层筋膜，向上下逐渐扩大暴露椎体和椎间隙，通常为1或2个椎间盘。两侧分离以不超过颈长肌内侧缘2～3mm为宜，若向侧方过大分离则有可能损伤横突孔中穿行的椎动脉及交感神经丛。

新鲜颈椎外伤有椎体骨折或前纵韧带损伤者，凭直观观察即可定位。对陈旧性骨折或单纯椎间盘损伤者，直视下有时难以分辨，最可靠的方法是以注射针头去除尖端保留1.5cm长度，插入椎间盘，摄全颈椎侧位X线片，根据X线片或C臂机透视定位。

2.撑开椎体

目前应用较多的颈椎椎体撑开器。于病椎上下位椎体中央分别拧入撑开器螺钉，在撑开螺钉上套入撑开器，向上下两端撑开（图3.26.4.2-5，3.26.4.2-6）。撑开椎体有利于使损伤的椎体、椎间盘高度恢复，减轻对脊髓的压迫，并在行椎体切除时有利于操作。

3.减压

确定骨折椎体的上下方椎间盘，用尖刀切开纤维环，髓核钳取出破碎的椎间盘组织。用三关节咬骨钳咬除骨折椎体的前皮质骨和大部分松质骨。接近椎体后缘时暂停，先用刮匙将椎间盘和终板全部刮除，用神经剥离子分离出椎体后缘与后纵韧带间的间隙，伸入薄型冲击式咬骨钳逐步将椎体后皮质骨咬除，此时形成一个长方形的减压槽，可见后纵韧带膨起。小心地用冲击式咬骨钳或刮匙将减压槽底边扩大，将致压物彻底切除。如后纵韧带有瘢痕形成，可在直视下用神经剥离子或后纵韧带钩钩住后纵韧带，用尖刀将后纵韧带逐步进行切除，完成减压。

4.植骨

调整椎体撑开器撑开的高度，使颈椎前柱的高度恢复正常。于髂嵴处凿取一长方形植骨块，修整后植入减压槽，松开椎体撑开器，使植骨块嵌紧，完成植骨（图3.26.4.2-7）。也可选用直径10mm或12mm的钛质网笼修剪成长度与减压区高度相符，将椎体切除所获之松质骨填塞于钛质网笼内植于减压区内，避免切取髂骨给患者带来的痛苦以及可能发生的并发症。

5.固定

对于颈椎椎体爆裂性骨折，尤其是采用钛网植骨者，应使用颈椎前路钢板固定。钢板固定可使颈椎取得即刻稳定性，便于术后护理和尽早恢复工作。同时内固定的使用有利于植骨块的愈合，并在愈合的过程中维持椎体的高度，避免植骨块在愈合的爬行替代过程中塌陷，从而造成颈椎弧度消失（图3.26.4.2-8）。

6.缝合切口

用生理盐水反复冲洗创口，缝合颈前筋膜，放置半管引流条一根，逐层缝合关闭切口。

麻醉方法

因需施行术中复位，牵拉较剧烈，以气管插管全身麻醉为宜。如单纯行颈椎前路减压术，亦可采用颈丛麻醉。患者仰卧于手术床上，双肩垫以软枕，头颈自然向后仰伸，颈后部放置沙袋或一包类似海绵的软木枕头，后枕部垫以软头圈，头两侧各放置小沙袋防止术中旋转。避免在麻醉过程中患者头颈过度后仰，以免加重脊髓损伤。如术前已行颅骨牵引，则颅骨牵引弓不要去除。

麻醉禁忌

术中注意事项

1.对于椎体骨折脱位行椎体次全切除减压时，由于椎体已骨折，操作应轻柔，避免加重脊髓损伤。尤其当接近椎体后壁时，应先将椎间盘切除干净，从椎间隙仔细、耐心地寻找椎体后壁与后纵韧带间的空隙，找到突破口即可用薄型冲击式咬骨钳伸入空隙，逐步将椎体后壁咬除。

2.如遇后纵韧带骨化物，应将其周围剥离，使之呈游离状态。能够取出的骨化块可以取出，但绝不可用器械牵拉，避免造成不可挽回的脊髓损伤。

3.强调使用椎体撑开器和颈椎前路钢板在颈椎解剖功能重建中的意义。

术后处理

1.术后24～48h后拔除引流条。

2.术中如对硬膜扰动较多，术后应用地塞米松20mg、呋塞米20mg，5～7d停药。适当应用抗生素预防感染。

3.对于使用内固定者颈托保护4～6周。无内固定者，则以颌颈石膏外固定3个月，至植骨愈合。

 

1.脊髓和神经根损伤

严重的并发症，严重者可导致瘫痪，甚至死亡。

2.椎动脉损伤

严重的并发症，如处理无效可致死。

3.食管、气管损伤

多由过度牵拉所致，深部操作时也可造成误伤。此种并发症少见，但却可引起纵隔感染，病死率相当高，故必须引起足够警惕。

4.术后局部血肿形成

是严重并发症。一般在术后12小时内发生，严重者可引起窒息，术后必须严密观察。

5.喉上神经、喉返神经损伤

结扎、切断一侧的甲状腺上血管时可能导致同侧喉上神经损伤，将气管、食管牵开时可能会牵拉对侧的喉上神经，术后出现饮水呛咳，后者一般数日后都能恢复。处理甲状腺下血管时可能损伤喉返神经，一侧喉返神经损伤可导致声音嘶哑、憋气，多为暂时性，一般伤后1～3个月内恢复

6.脑脊液漏

硬膜破损导致的脑脊液漏，促进感染的发生并易于向中枢神经系统蔓延，妨碍切口愈合甚至引起切口裂开，也可引起颅内压降低及体液丧失。预防脑脊液漏的关键在于术中应用显微外科技术，避免不必要的硬膜损伤；如需打开硬膜，术后持续腰穿引流脑脊液3～4天，小如针孔的硬膜破损经此处理常可自行愈合，而较大的缺损往往需应用筋膜片或纤维蛋白胶进行修补。

7.植骨块脱落

是严重的并发症。修整后的植骨块应较骨窗长2mm，嵌入时撑开颈椎，使椎间隙稍加扩大。嵌入骨块后，活动颈椎，观察植骨块是否松动，如有松动，则再行嵌入或修整后再行嵌紧。

8.植骨不愈合

极少发生。只要术中正确处理终板、植骨块及有效内固定，术后进行有效制动，就可以将此并发症减至最低。

9.感染

颈椎前路手术切口感染率不高，但切口感染可蔓延至椎管、脊髓等而导致严重后果，所以必须注意预防。严密修补硬膜和缝合切口防治脑脊液渗漏和切口裂开，消灭残腔等是防止术后感染的关键。

禁忌症