适应证

双哈氏棒固定术适用于：

1.胸腰椎椎体爆裂型骨折，椎体压缩超过1/2者常发生慢性不稳定，宜早期行切开复位双哈氏棒内固定。合并不全截瘫者需行减压术。

2.脊柱屈曲牵张型损伤，脊柱中后柱不稳定，可采用双哈氏压缩棒固定。

手术效果

1.切口与显露

取后正中切口，切口长度为伤椎上3个棘突至下3个棘突。切开皮肤、皮下和棘上韧带，骨膜下剥离骶棘肌，显露伤椎上、下各3个棘突、椎板和关节突。手术宜从健椎向伤椎显露，仔细剥离骨折或脱位处的椎板，避免骨膜剥离器与椎板骨折片进入椎管。去除凝血块，明确脊椎附件骨折、小关节移位或交锁以及棘间韧带、黄韧带断裂等情况。

2.定位

根据脊椎后柱损伤情况与体表标志，对比术前X线片或CT片判断骨折脱位的椎体。重要标志有：①肩胛下角对第7肋间隙；②胸腰段可据有无肋骨来判定，第12肋骨与腰1横突间距约1横指；③腰3横突最长；④髂嵴最高处对腰3～4棘突间隙；⑤腰骶部根据椎间活动度及黄韧带是否存在可定位；必要时术中拍片定位。

3.骨折脱位的整复

分两组进行牵引，一组牵双足，一组牵绕过腋下之中单，牵引力由小到大。牵引持续数分钟后，术者用持骨钳夹住上下位完整棘突，向背面提拉复位。当有关节突脱位时，暂将肾桥抬高使脊柱屈曲，夹持棘突或撬拨关节突矫正旋转与移位，复位困难时可以切除一侧或双侧下位脊椎的上关节突。复位后放平肾桥，恢复脊柱生理弯曲。

4.上钩的放置

上钩一般放置在伤椎以上2个节段处，首先刮除置钩处的关节囊，显露关节突，用骨凿将下关节突和椎板下缘修平切去3～4mm，便于认清小关节间隙和防止上钩向外滑移（图3.26.5.22-4，3.26.5.22-5）。以上位下关节突下缘与小关节中线交点外侧3mm作为椎弓根的标记，确保钩挂入关节间隙而钩刃抵达椎弓根部。然后试行放一钩端锐利的上钩，方法是把套送钩棒之钩端斜行插入关节间隙，边锤击边放平送钩棒，使钩挂牢，可以取出，换一钝头或带嵴上钩（图3.26.5.22-6）。最后放妥上钩，避免损伤脊髓。如果需要用压缩杆，则需显露横突，将钩挂在横突根部，钩刃处于肋骨颈与横突之间较为安全。

5.下钩的放置

下钩一般挂在伤椎以下2节椎板，切除黄韧带与棘间韧带，在棘突间隙置一撑开器便于椎板开窗，用尖嘴钳或小骨刀咬或凿平椎板上缘，包括关节突内侧部分，在看清硬膜外脂肪的情况下稳妥安置下钩（图3.26.5.22-7～3.26.5.22-10）。使用压缩钩时，安置在椎板下缘，要先切除黄韧带，咬平椎板下缘及部分下关节突内缘，而后安置合适的下钩。

6.置入哈氏棒

选择适当长度哈氏棒，用弯棒器折成符合生理弯曲的弧度，为了恢复椎体的高度，胸椎宜用偏直的棒，而腰椎则使用有一定前凸角度的棒。用老虎钳或特殊持棒钳夹持哈氏棒套入上、下钩钩孔，保持棒与脊柱的弧度相对应，进行撑开或压缩哈氏棒操作，哈氏棒的撑开端套入垫圈或绑钢丝，防止钩滑动（图3.26.5.22-11）。

7.植骨融合

将椎板、关节突和横突背面的皮质骨凿成粗糙面，并凿取髂后上棘游离骨块，剪成细条状行植骨术，融合范围可包括骨折脱位部的2～3节脊椎，也可行哈氏棒整个固定节段的植骨融合。

8.缝合切口

充分止血，放置负压引流管，分层缝合切口。

麻醉方法

可选用局部麻醉、硬膜外麻醉或全麻。俯卧位。

麻醉禁忌

术中注意事项

1.在后柱破裂或严重脱位伴韧带广泛撕裂者有可能发生过度牵引，可在损伤部位上、下棘突或椎板间绑钢丝固定后再行撑开。

2.哈氏棒的锯齿与棒体部连接处是应力集中部位，易在此处断棒，尽量避免在此处折弯哈氏棒。

3.当折弯的哈氏棒旋转时可致脊柱侧弯，为避免棒体旋转，下位钩可选用方孔钩与相应的一端为方形之哈氏杆。

4.合并脊髓、神经损伤的病人可同时或择期行椎管减压探查。

术后处理

禁忌症