适应证

Dwyer手术适用于胸腰段或腰段脊柱侧弯，特别是有椎板裂畸形（myelomeningocele）和伴有严重前凸畸形无法放置Harrington棒者。

手术效果

1.切口

以切除第10肋为例，切口上端从胸9棘突旁开5cm处向下垂直切开，然后沿第10肋向前至肋骨前缘，到腹部后沿腹直肌外缘垂直向下到脐及耻骨联合中点为止（图3.26.6.2-4）。

2.显露

切开皮肤及浅筋膜，然后切开背阔肌、前锯肌等组织。切除第10肋，并将切除之肋骨保留在等渗盐水中以备植骨用。切开肋骨床及壁层胸膜，盐水纱垫保护切口两侧软组织。开胸器撑开切口，顺腹部皮肤切口切开三层腹肌。仔细将腹膜从膈肌上钝性剥离，注意勿弄破腹膜，一旦破损，立即缝合，将膈肌距止点2.5cm处切开，边切开边置以缝线，以利以后缝合，用等渗盐水纱布包着手指，仔细将腹膜、肾脏及输尿管钝性剥离，并向中线推开，暴露腰大肌、椎体和主动脉。仔细剥离主动脉，并将其牵开。将左侧膈肌角在上腰椎的前纵韧带上切下来，在腰1横突上分离弓形韧带的止点，将膈肌的切口通过弓形韧带延长。

3.切除椎间盘

将手术床摇桥加重脊柱侧弯的弯曲度，利于切除椎间盘。切除和刮除椎间盘组织达骨松质，但上下端椎体的上下缘椎间盘不切除，只做一切迹，供垫圈叶片插入（图3.26.6.2-5）。

4.放置Dwyer器械

依据椎体横径，选合适长度螺钉及垫圈，在椎体侧方中点打孔，侧弯顶处钉孔应靠椎体后方一些，以利于矫正旋转和防止发生腰后凸畸形。上下端椎体放垫圈，并依次拧好螺钉，一手指垫在椎体对侧，螺钉拧至对侧皮质，刚好触及钉尖为合适。将手术台放平，取钢索一根，将纽扣固定到钢索一端，穿过螺钉头部套孔，穿钢索同时椎间植骨（用取下的肋骨），边穿、边植骨、边拉紧，最后加压将另一纽扣套入钢索末端将螺钉套孔用器械夹扁固定，剪除多余钢索（图3.26.6.2-6）。然后缝合壁层胸膜，放置胸腔引流管一根后，逐层缝合横膈及胸腹切口。

应当强调指出，Dwyer装置是不能提供牢固的脊柱融合，最好在3周后再做后路固定术。

麻醉方法

气管内插管全麻。右侧卧位。因右侧有肝脏阻挡，显露困难，因此常采用左侧入路，对于脊柱侧弯病人，以凸侧入路为佳。腰部垫软枕，以便季肋部及髂骨分开，左上臂固定在头架上。

麻醉禁忌

术中注意事项

1.操作细致  此手术入路有许多重要脏器和组织，应仔细分离和认真处理。

2.切除椎间盘应保留后方纤维环，不能伤及脊髓和神经根。

3.拧入螺钉方向应准确，防止前偏伤及腹部大血管，后偏伤及脊髓。

术后处理

1.一般脊柱侧弯手术后常规护理。

2.因为开胸并放置胸腔引流管，回病房后应抬高床头，以利胸腔引流，引流管第3天拔除，头3d应注意呼吸道护理。

3.注意观察有无气胸及腹腔内脏器官受伤的症状。

4.术后12d拆线，上石膏背心3个月，然后改用塑料支具至少1年。

 

1.胸腹联合切口的常见并发症

胸腹联合切口的常见并发症有气胸、血胸、吸入性肺炎、麻痹性肠梗性肠梗阻等。

2.脊髓损伤

常因螺钉的机械损伤所致。

3.血管损伤

广泛剥离主动脉分支血管造成。

4.钢索破损和螺钉松动

常发生在后期。

5.假关节形成

发生率超过50%，多用后路融合加以弥补。

禁忌症