适应证

手术效果

1.切口显露

项部正中切口，显露脱位间隙上下4个椎板。

2.脱位复位

对无关节突交锁者，使头后仰即可复位，有关节突交锁者，在颅骨牵引下，以小骨膜起子或剥离子插入关节突关节至脱位下关节突前方，以下位上关节突为支点，稳妥而缓缓向后撬下关节突，即可使其回到下位上关节突后方，此时减轻颅骨牵引重量并使头后仰，即可复位。由于颈椎关节突短而平，其前方为脊硬膜侧方，插入剥离子并无损伤脊髓之虞，但不能向中线滑动，因此必须很稳妥，复位多无困难（图3.27.1.1.2.1-3）。

3.椎板切除减压

对于不全瘫可不探查脊髓，对于全瘫及严重不全瘫在数小时之内，可以治疗脊髓损伤者，适于探查，可切除脱位脊椎之椎板，因脊髓损伤的中心部位是脱位脊椎的椎板与下位椎体上缘之间，切除脱位椎的椎板，正好探查脊髓损伤最严重部位。此种情况棘间及黄韧带多已断裂，可径直从椎板下缘咬除椎板。

对于椎板骨折下陷压迫脊髓者，不可用咬骨钳插入下陷骨折块与硬膜之间咬除，如此将增加脊髓损伤。如系一侧椎板骨折下陷，则应先切除未下陷侧的椎板，咬开其上缘黄韧带，切开下陷椎板下缘黄韧带，用两把钳子分别夹住上下黄韧带，向后提起，再用剥离子插到下陷骨折片下面，稳妥地将骨折块撬起来，再予切除。钳子夹住黄韧带还可防止剥离子滑脱骨片突然弹回去损伤脊髓。

减压范围应至脊硬膜两侧缘关节突内缘，向上去除上位黄韧带，向下亦同，可显露2～2.5cm硬膜，除非脊髓向上肿胀范围很大，一般不需切除两个椎板，观察硬膜有无随脉搏跳动的搏动，有则表明其上方已无压迫（图3.27.1.1.2.1-4）。

4.探查处理脊髓

显露硬膜后如无搏动，触之张力很大，说明脊髓严重肿胀，此时应暂不切开硬膜，以防肿胀的脊髓自硬膜切口中溢出，加重脊髓损伤。处理方法是先于硬膜外冷疗15～30min，待脊髓肿胀稍退，再切开硬膜。无脊髓明显肿胀者，直接切开硬膜，于硬膜中线两侧各1根牵引线，用小圆针3-0不吸收线，缝透硬膜，然后于两线中间切开硬膜，但保留蛛网膜，观察蛛网膜下情况，急性伤常有出血，如无出血，则可见脊髓背面的动静脉，如脊髓并无明显肿胀，色泽白而淡黄色，背面血管清楚，动脉有跳动，则可不必切开蛛网膜，可关闭硬膜。如脊髓明显肿胀，周围无脑脊液或有出血，则切开蛛网膜，冲洗、吸除出血。如脊髓有出血或局部突出张力很大者，可于后中沟中避开血管，用锐利刀片切开软膜，最好在手术显微镜下，沿后正中沟切开脊髓后半至中央部，如有几滴血性液流出，即对中心坏死区减压。此种肿胀明显的病侧，应于硬膜下冷疗20min，以3-0线连续缝合闭合硬膜（图3.27.1.1.2.1-5），继续冷疗。

5.局部冷疗

用冰生理盐水进行冷疗，术前将生理盐水瓶放于家用电冰箱之冷藏室内，水温降至0℃左右，用时取出。用2根硅胶管或塑料管，管端侧壁剪4～5个小孔，置于硬膜外，一为进水管，一为出水管。进水管一端连接冰盐水吊瓶，冰盐水通过管道流至硬膜外腔，然后从出管流出（图3.27.1.1.2.1-6）。

术中冷疗时，伤口应以纱巾保护，脊髓外覆以脑棉将上下蛛网膜下腔堵塞，冰盐水流入伤口中可停留5～10min而暂不流出。待脊髓消肿后，保留进出水管，缝合切口，术后持续冷疗。此冷疗系统的液体流量一般5～7ml/min，进管处水温约为0℃，硬膜外在4～10℃，出管为15℃。

6.固定

最简单的颈椎固定方法是钢丝固定。取18号钢丝，以颈5（或颈6）椎板切除为例，颈4棘突短而分叉，钢丝绕过其上方，在下方扭结即不滑脱，下位颈6（或颈7）棘突长而向下斜，钢丝绕下其棘突基底部下缘，将头后仰恢复颈椎正常生理前凸曲线，拉紧钢丝扭结（图3.27.1.1.2.1-7）。

7.脱位间隙植骨融合

为保持稳定，脱位间隙应植骨融合，将关节突刮出粗糙面，将切下的棘突椎板面剪成长条，植于两侧。

此方法较简单易行，但所用钢丝应较粗而软，以防断裂。颈椎棘突较小，打孔固定钢丝的方法，可将棘突骨孔拉断骨折。

现在多用侧块钢板或弓根螺钉固定更为牢固。

8.关闭伤口

分层缝合肌层，项韧带筋膜，皮下及皮肤。保持冲洗引流系统，以线固定引流管于皮肤（冲洗引流管从切口旁皮肤出来）。

麻醉方法

一般采用局麻，有颅骨牵引者在颅骨牵引下手术。由于病人呼吸肌（肋间肌、胸肌）麻痹，一般不采取俯卧位，以免增加呼吸困难，而采取左侧卧位较易于操作。

麻醉禁忌

术中注意事项

复位操作稳妥，检查脊髓手术操作轻柔，钢丝或钢板固定颈椎于生理前凸位，是本手术的要点。

术后处理

禁忌症