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颈椎前路减压植骨融合内固定术

适应证

手术效果

1.切口显露

显露颈4~6椎体。一般采用右锁骨上横切口,于锁骨上2指半至3横指做切口,自胸锁乳突肌外缘至中线。切开皮肤及颈阔肌后,向上下分离,并以缝线将皮肤向上下牵开固定于切口两端手术单上。在胸锁乳突肌、颈动脉鞘与中线组织之间向深部纵向分离,可显出肩胛舌骨肌,在中间腱处缝扎切断,向两侧切开,有时需切断结扎颈中静脉。向深部分离,甲状腺下动脉多在颈6或颈7椎体平面,其远端分叉,喉返神经多从其分叉中经过,故此结扎甲状腺下动脉时要在动脉干进行,需双重结扎以防脱落。处理颈5骨折时,则不需寻找此动脉。将甲状腺等中线组织牵向对侧,即可显出颈椎前面(图3.27.1.1.2.3-5)。

2.定位

颈椎前减压必须定位准确,虽然颈6横突结节最大,可触摸作为定位标准,但通常均以术中透视或照片确定位置,有C形臂X线透视机者较为方便。透视或照片前,于颈椎间盘中插一针头作为标记。

椎前筋膜下注射麻药后,纵行切开,向两侧分离不超过颈长肌缘,清楚显出突起而白色椎间盘,骨折椎体亦可显出变形及出血。如骨折椎体定位明确,可不予透视或照片定位,对椎间盘突出或陈旧性骨折脱位,则必需定位。定位确定后,进行减压。

3.去除突出的椎间盘

以环锯法减压较为稳妥。将环锯指示钻心扁凿形尾部打入拟切除之椎间盘及其上下椎体缘,使上端刻痕向头端,套上中号钻孔环锯(外径1.3mm),确认在两侧颈长肌之间,未嵌夹住其他软组织,一手固定环锯使其方向正中,不偏向左或右,根据该椎间隙前后方向,使锯向头或尾端倾斜,以环锯内包括上下椎体缘为适当。一切合适后,顺时针方向扭动环锯,逐渐加深,并注视钻心露出之长度,当钻心与环锯上端相平行时,表示已钻入1.5cm。当锯到椎体后缘骨皮质时,有锯到骨皮质之感觉。注视钻心之刻痕是否随钻心旋转,当钻心随环锯旋转超过180°~360°时,表示椎间盘骨心已完全游离。此时可以边向外拔边正旋及反旋环锯。如有椎管内粘连,病人常诉颈部疼痛或串麻,可以用正旋及反旋各180°~360°,以撕开粘连,缓缓将环锯连同钻心带着椎间盘骨板圆柱拔出。检查圆柱体是否完整。向减压孔内置入棉片止血片刻,在灯光直射及吸引器吸引下,观察硬膜前是否残留有椎间盘组织或纤维索条压迫,均去除之。孔底边缘如残留有压迫物,可用弯刮匙或斜口冲击式咬骨钳咬除,直至硬膜前完全减压(图3.27.1.1.2.3-6)。

4.取骨融合

在髂骨结节处局麻取骨,用大号取骨环锯(内径14mm),取圆形骨柱长约2cm,用骨刀切断基部取出。将嵌骨器插入取骨环锯内,推出植骨块,修剪其断端使其平滑且比椎间隙前后径短5mm。仍装入取骨环锯内。令台下助手把持下颌向头顶牵引,使减压孔开大,将植骨块对准减压孔,放入嵌骨器捶击,待植骨块全进入减压孔内,取下环锯,观察植骨块与椎体前缘是否在一平面,如仍高出,用嵌骨器将植骨块捶平,不可将植骨块过深打入减压孔内,以防压迫脊髓。但可使植骨块比椎体前缘骨皮质略低一点,可防止滑出(图3.27.1.1.2.3-7)。

5.爆裂骨折减压

爆裂骨折向后移位骨块的取出方法系将其上下椎间盘切除后,再将骨块取出。用环锯方法将骨折椎体上下椎间盘取出时,由于椎体已骨折,骨折椎体侧的骨柱可能取不完全。于上下椎间盘取出后,剩下中间骨折椎体,以咬骨钳将其咬除,直至将后移位的骨块取出,进行完全减压。遗留下的长方形减压窗,其植骨方法见后述。

6.陈旧性颈椎骨折脱位的减压

陈旧性骨折脱位压迫脊髓的范围,常包括脱位的椎间盘及其下位椎体。因此减压范围应包括上下椎间盘及压迫椎体。减压方法基本同上述。但因为两椎体后缘不在同一平面,如用同一环锯锯断不同平面的椎体,有损伤脊髓之虞(图3.27.1.1.2.3-8)。故应将指示钻芯贴椎间隙上或下缘打入,分别用环锯切除上,下椎体。

7.长方形开窗植骨融合

测量长方形开窗的长宽,按其形状稍长数毫米取髂骨植骨块,宽度可稍窄,厚度1.5~2.0cm。取下后修剪,使髂嵴皮质骨面两端稍长并做出一小尖,在头部牵引开大减压窗,植入骨块,使具皮质小尖插于椎体前缘骨皮质下,则可防止脱出(图3.27.1.1.2.3-9)。植骨之前于硬膜前置明胶海绵止血。植骨块侧方的空隙可利于引流。

8.固定

为防止植骨压缩,可用颈椎前路钢板固定,现多为钛质,术后仍可行MRI检查。

9.关闭伤口

椎前筋膜很薄,一般不需缝合,引流橡皮条置于椎前,自切口下面皮肤刺口中引出并以缝线固定,以防引流条被颈部负压吸入伤口内。缝合肩胛舌骨肌、颈阔肌及皮肤。

麻醉方法

切口皮肤、皮下及肌间隙以0.25%普鲁卡因浸润麻醉,显露椎前时,于椎前筋膜下注射上述麻药(1%)4~5ml。仰卧于手术台上,项肩部置小枕,使头略后仰,头向前居中,不左或右旋。

麻醉禁忌

术中注意事项

1.椎体钻孔减压的位置要正,不可偏歪。偏歪则易损伤脊髓。向上下偏斜,则不能对称取出上下椎体骨板。不偏歪的要点是打入指示钻芯时,头一定在正位,指示钻芯与鼻尖在一长轴线,并与该椎间盘前后轴线完全平行,包括上下椎体边缘相等带钻芯术中行X线检查可校正其方向。环锯钻取时,一手固定环锯在要求位置,另一手旋转,才不至偏歪。

2.植骨块不可长,不论圆柱植骨或长形植骨,均需比椎体前后径要短5mm以上,除硬膜前放置明胶海绵止血外,使植骨与硬膜外间留有空隙,有渗血可自植骨与受区骨缝隙中流出,以防植骨块或血肿压迫脊髓。

术后处理

爆裂骨折者术后继续颅骨牵引3周,以稳定颈椎,行钢板固定者则不用牵引可用颈围,引流条于48h拔除。一般3个月颈椎可融合,由于本手术对硬膜前的干扰,术后可用地塞米松及脱水药3~5d。

 

1.声音嘶哑或咽部疼痛  多系由于牵拉所致,如无喉返神经损伤,嘶哑可于数日或数周恢复。

2.植骨块脱出  植骨块太松或前宽后窄,则有可能脱出。防止的办法是取骨长度要稍大,至少有一端有一小角尖突起,在牵引头扩大减压孔情况下植入,使角尖插入椎前缘皮质下,则可防止脱出。

禁忌症

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