侧前方入路侧前方减压固定术-医学导航

侧前方入路侧前方减压固定术

适应证

侧前方入路侧前方减压固定术适用于：

1.胸腰段爆裂骨折合并截瘫。

2.胸腰段压缩骨折，椎体后上角突入椎管或合并椎间盘突出压迫脊髓截瘫。

3.上二者新鲜及陈旧伤均可，在新鲜伤全瘫或不全瘫，均适于减压，但陈旧伤则以不全瘫，特别是感觉恢复较好而运动恢复较差的病例为适应，排尿功能障碍者亦适应。

侧前方减压与经椎弓根侧前方减压二者的选择及优缺点：对新鲜骨折（爆裂或椎体后上角突入椎管）两种方法均适用。经椎弓根侧前方减压手术出血较少，可同时行后方固定，对爆裂骨折块可以压回原位，不足是对侧减压不能在直视下，有时可能不够。侧前方入路可直视下减压到对侧，只能前固定且矫正后弓角有困难，出血亦较多，还不能探查及治疗脊髓损伤。对陈旧性病例，如曾行过椎板切除者，应选择经椎弓根入路，对脊柱不稳定者，可选择侧前方入路，减压后同时做椎体间植骨融合。

手术效果

1.切口为腰1减压，应切除第12肋，如胸12减压，则需切除第11肋。椎旁切口自10肋始，直向下至欲减压椎斜向外沿肋骨走行（图3.27.1.3.2-2）。

2.沿切口切开斜方肌与背阔肌筋膜，腰背筋膜，将髂肋肌及后下锯肌自欲切除之肋下缘切断，此处常有肋间血管自肋下缘穿出，应先予结扎或电灼。将竖脊肌自外缘向内牵开，在接近横突尖处常可见脊神经后支的肌支入该肌，保护勿损伤，沿此神经追溯，可至椎间孔及肋间神经。牵开此肌显露欲切除的肋骨。

3.切除肋骨将拟切除肋的横突上下横突间韧带切断，推开附着小肌，咬除横突直至椎体边缘，沿肋骨面中线用电灼切开，自椎旁向外约10cm至腋后线，上顺下逆推开骨膜，先剪断外端，再分离肋椎关节取下肋骨。在椎旁偏外侧切开肋床，即可看到胸膜反折处，将反折缘向上推开保护（损伤则发生气胸）（图3.27.1.3.2-3）。

4.沿肋骨床向下切开腹外内斜肌及腹横肌起点，即显出腹膜后脂肪，将其向前推开，即可显露胸12，腰1椎体。附于椎体的膈肌脚可予切断，沿横突根向椎弓根剥离，其上下缘为上下椎间孔边缘，以小剥离子分开。胸12肋间神经留于下方，肋间动脉可予结扎切断。以尖嘴咬骨钳咬除椎体后边缘，显露脊髓侧方，由椎弓根向上可多咬除1～1.5cm至椎间盘，向下则有神经根，勿损伤（图3.27.1.3.2-4）。

5.前方减压用剥离子轻轻探查硬膜前方，观察椎体及椎间盘压迫的范围，一般为椎体上2/3及椎间盘后突。在椎体后缘骨皮质前用一小环锯钻取包括上骨板的骨质，深达2.5cm左右，取出骨块，向下于椎体中部再钻取骨质，如无适当环锯，可用骨凿或骨刀凿除皮质前骨质，深度达硬膜对侧，宽约1cm，长达压迫范围以下，用刮匙将皮质前松质骨刮除，只剩下皮质骨，如已很薄，可用血管钳夹住折断，直至对侧，使硬膜前方完全减压。椎间盘可以咬除或切除。露出其两侧骨板（图3.27.1.3.2-5）。

6.椎体间植骨融合在减压骨槽前方，约相当于椎体中前部凿出骨槽，自椎体中部向上超过椎间隙至上位椎体中。槽深要超过椎体横径1/2以上。测量骨槽大小，自同侧髂前上棘处取同样大骨块包括外板，植于椎体骨槽中，椎体间隙前部如仍有空隙，可植入碎松质骨。如系陈旧骨折，椎体前已有骨桥与上位椎相连接，稳定性已很好，则不必植骨（图3.27.1.3.2-6）。

7.椎体固定可依据情况使用。不使用内固定者，如用较大的髂骨植骨块，脊柱亦恢复稳定，但术后需卧床3个月，待植骨融合。可供选择的内固定物有Z钢板。操作如下：

Z形钛钢板（Z-plate）分胸腰椎钢板与胸椎钢板，后者稍有弧度以适应胸椎生理后突。显露骨折椎并减压及植骨完成后，固定其上下各1个椎体，此钢板上下各1个螺栓与1个螺丝，螺栓进入椎体的标志为：于上和下椎体后缘做一联线A，于A线前8mm处做一连线B与A线平行。上位椎的螺栓进入点在椎体上缘下方8mm与B线相交处。此处应在椎弓根的中央线上。下位椎的螺栓进入点在下位椎体下缘上8mm与B线相交处，相当于椎弓根下缘水平（图3.27.1.3.2-7A）。