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腰椎骨折脱位复位固定术

适应证

腰椎骨折脱位复位固定术适用于腰2以下新鲜骨折脱位,关节突交锁或不交锁,合并全瘫或不全截瘫者,其目的是将骨折脱位复位,恢复腰椎生理前凸,解除马尾压迫,脊柱固定或融合,恢复其稳定性。

手术效果

1.后正中切口

切开棘上韧带,骨膜下分离椎旁肌,显露以脱位或骨折椎为中心的3~5个椎板。

2.复位

①对无关节突跳跃或交锁的病例,使脊柱后伸即可复位,腰椎复位要求恢复生理前凸,故应过伸达30°以上。②对关节突交锁的复位,与颈、胸椎者相同,即用两把骨膜起子,分别插入脱位关节突关节直至下关节突前,助手提拉该椎棘突,以骨膜起子将下关节突撬到下位椎的上关节突之后。腰椎关节突的关节面是向内外的,需两侧下关节突均至上关节突之内侧后面,再过伸复位。③横向脱位复位,横向脱位常伴有一侧关节突骨折,如无交锁则依靠上下椎对向牵拉,多可复位。由于此时椎管多已开放,可用1直角钳钩住脱位的关节突或椎板,从一侧向后牵拉而复位。④完全脱位的复位,完全脱位多系侧向脱位,于显露脱位椎后,可利用有齿钳夹住棘突,直角钳钩住关节突或椎板,二者相结合,稳而准地牵拉复位,有时需用骨膜起子自一侧后方插入椎体之间撬动,协助复位(图3.27.1.4.1-3)。

3.椎板切除探查马尾

如果术前CT证实非爆裂骨折,又是不完全截瘫,则完全复位后,已解除对马尾的压迫及对神经根的牵拉,可以不切除椎板探查马尾。如系完全截瘫或爆裂骨折,骨折片向后移位压迫马尾,则应切除椎板探查。对马尾损害情况进行观察,马尾损害的严重部位多在脱位间隙及脱位椎的椎板下面,因此可于关节突关节基本复位未过伸前,咬除脱位椎板,探查硬膜。硬膜未破裂者,马尾多无严重损坏。硬膜有破口者,马尾神经纤维束常自裂口中溢出,慎勿损伤。

探查马尾,将硬膜裂口纵向扩大,如蛛网膜下有出血,应盖上脑棉片,以盐水冲吸,对紊乱之马尾纤维,予以理顺,外溢之马尾于切开硬膜后均可复位,缝合硬膜。

4.前方减压

对爆裂骨折,骨折块后移位者,可牵开硬膜向一侧,以窄条金属棒抵于骨折块上,砸击使之复位。在腰2~3间由于马尾众多,不可用力牵拉,硬膜外空隙小者,可将下关节突内半及上关节突内缘切除,增加空间,再将骨折片压回复位或摘除。

5.内固定

可选择椎弓根螺钉固定。先根据椎体骨折情况,如仅压缩骨折,则可固定脱位间隙的上下腰椎;如骨折严重或为爆裂骨折,则应固定骨折椎的上位及下位椎。按前述定位方法拧好椎弓根螺钉,再按前述过伸要求达到过伸复位后,连上固定杆,并用压缩法固定。对于爆裂骨折,则在过伸之前连接固定杆,先拧好撑开螺丝固定,再过伸腰椎恢复生理前突,而后固定好其他螺丝钉。

6.植骨融合

并非每例都需植骨融合,对于关节突骨折并切除者,稳定性遭到一定破坏,以同时植骨融合为好。可在安置连接固定杆之前,先将关节突关节面凿除,表面弄粗糙,脱位间隙上下椎横突面骨膜去除,取切下之棘突椎板等骨块植于关节间隙及其表面,横突间植骨,如不够可取髂骨植骨条植于横突后面,成为后侧方植骨。

7.关闭切口

逐层缝合,置引流管。

麻醉方法

可采用全麻或局部麻醉。俯卧于可使脊柱后伸的手术台上。

麻醉禁忌

术中注意事项

过伸复位固定是恢复腰椎生理前凸的关键。

术后处理

禁忌症

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