适应证

早期清创、椎板切除减压术适用于：

1.完全性截瘫  经X线或CT、MRI等检查，伤情及创伤弹道学分析，非椎管伤脊髓为挫裂或重度震荡伤，或损伤平面不断上升，伤员全身情况允许者，应紧急手术。

2.不完全性截瘫  ①出现肢体剧烈麻木疼痛，影响功能锻炼及睡眠者；②经非手术治疗脊髓功能数十天无明显恢复者；③腰1、2平面以下马尾神经损伤，如症状进行性加重，椎管内有出血压迫神经者。

3.脑脊液漏（或并发化脓性脑膜炎）经非手术治疗无效者。

4.金属异物存留  摘除金属异物原则上越早越好。最好在初期外科清创时取出，以防止伤口感染，此时伤道明显，异物周围尚未形成结缔组织包裹，取出较容易。①椎管内或椎管壁直接压迫脊髓者；②椎管内或椎管壁异物引起伤口严重感染或迟发反应者（骨质及结缔组织反应性增生，继发性压迫脊髓及神经根，出现症状）；③椎管内或椎旁金属异物，引起伤员严重思想负担，技术上又不十分困难，既使为脊髓不可逆性损伤，也应酌情取出；④金属异物表浅引起症状者，如局部疼痛，根性神经痛或肢体功能障碍。

手术效果

以胸腰段为例。手术相关解剖见下图（图3.27.2.1-3，3.27.2.1-4）。

1.切口

如伤道在背部后正中，应沿伤道上下扩大皮肤切口，对创道进行一般清创后，再扩大显露椎板。如伤道偏向一侧，不宜从伤口直接进入脊髓，而应作标准的后正中切口，显露棘突及棘上韧带等。

2.显露椎板

同闭合性损伤。显露范围应超过损伤段上下各1个椎板（图3.27.2.1-5）。如椎板有骨折片或金属异物压迫脊髓时，应先从病变上下正常部位向损伤处剥离，分离时务必动作轻柔，不可用暴力按压，以防碎骨片或金属异物进一步损伤脊髓（图3.27.2.1-6）。

3.切除棘突及椎板

切除椎板时应从正常椎板开始，咬除棘突及椎板1～2个；对晚期病例椎板切除减压术时，因硬膜外发生严重粘连，要仔细分离粘连后再咬除椎板，否则有可能损伤脊髓或马尾神经（图3.27.2.1-7）。

4.清除硬膜外碎骨片、金属异物及血肿

火器性脊髓损伤，如系椎管贯通伤或盲管伤，应认真仔细的清除椎管内血肿、碎骨片及金属异物，以清除对脊髓的压迫，预防感染（图3.27.2.1-8）用大量等渗盐水及过氧化化氢溶化氢溶液冲洗伤口，在保持视野清晰的条件下探查脊髓。

硬膜完整，但脊髓明显肿胀、硬膜有挫伤，无脑脊液搏动时，均应切开硬膜减压。切开硬膜前，有条件时可行冷冻治疗；切开硬膜后应分离硬膜下粘连，促进脑脊液循环（图3.27.2.1-9）。减压后应关闭硬脊膜，预防脑脊液漏发生。

5.关闭伤口

经上述处理后，检查无明显伤口内出血及脑脊液漏时，于伤口内放入庆大霉霉素8万U，地塞米松10mg，严密缝合肌肉层。如创道远离切口，应一期缝合各层，伤口采用16-18号导尿管穿过肌层，伤口旁引流24～48h。如切口经创道进入，仅缝合肌层，皮肤切口不缝合，待二期处理。

麻醉方法

依伤情可采用局部麻醉或全身麻醉，亦可采用硬脊膜外阻滞麻醉。手术体位应根据伤情及伤部而定，多采取俯卧位或侧卧位。

 

1.俯卧位

较为常用。应采取头部略低，在硬脊膜修补时以减少脑脊液流失，髋关节稍屈曲；在胸部两旁和髂嵴下各放垫枕1个，以架空腹部，保证腹式呼吸，减少下腔静脉的受压，以减少术中出血。在腰段手术，可将手术台中段向上抬高，以减少腰椎的前突弯曲，使椎管位置变浅，利于术中显露操作（图3.27.2.1-1）。或用特制的俯卧架。颈段手术时，头部稍向前屈，使颈椎向后凸出，增宽棘突和椎间隙，便于手术操作。头部用头架支撑（图3.27.2.1-2）。

2.侧卧位

根据伤情采用右侧卧位。伤员上肢前伸，为使右臂丛神经免受压迫，右腋下放一垫枕，将之架空。右下肢伸直，左髋、膝关节稍屈。颈段手术时，头下应放垫枕，以保持颈部平直，多数无需在颅骨牵引下手术。

麻醉禁忌

术中注意事项

1.初期外科处理时，如发现硬脊膜完整，脑脊液搏动存在，术中应禁止切开硬膜探查脊髓，以防止伤口污染扩散。

2.如果硬脊膜系碎骨片刺破，边缘整齐，应予以缝合，预防脑脊液漏发生。

3.如硬脊膜缺损系投射物致伤，应行硬脊膜边缘清创后，视缺损大小予以缝合或修补术。

4.脊髓完全性横断伤，应彻底清创，严格止血，防止伤口感染。

术后处理

1.早期应用大剂量广谱抗生素，如伤口细菌培养并药敏试验后，改用较敏感的抗生素。

2.脑脊液漏并化脓性脑膜炎术后，予以联合应用大剂量有效抗生素，选择能透过脑膜屏障的抗生素，如羧苄西林、氯霉素、多黏菌素B、菌必治等。

3.按截瘫常规护理，定时翻身、按摩，防止并发症。

4.采用二期缝合或植皮等方法，及时消灭创面。

5.药物及高压氧治疗  术后应进行脱水及激素治疗，应用神经营养药物，有条件的单位应配合高压氧治疗，改善脊髓的缺血缺氧状态，促进脊髓功能恢复。

6.积极进行康复治疗  鼓励伤员树立信心，克服困难，积极配合康复医疗，减轻伤残程度。

7.战时有成批脊髓损伤截瘫伤员时，应成立截瘫组或病区，配备足够的医护力量，由有经验的医生和护士长领导工作，有利于伤员的康复医疗。

 

火器性脊髓损伤，特别是椎管贯通伤或盲管伤致硬脊膜破裂，常常引起脑脊液漏，其发生率为2%～5%。若脑脊液漏并发感染常导致化脓性脑膜炎，严重危及伤员生命，其病死率高达80%以上。发生脑脊液漏除与高速投射物致硬脊膜损伤严重外，还与初期外科处理不当及漏诊、误治有关。在初期外科处理中如能遵循火器伤处理原则，在椎板减压术中，认真检查并缝合修补硬脊膜缺损，可防止脑脊液漏的发生。

脑脊液漏发生后应及时针对性选用抗生素，控制伤口感染。如硬脊膜缺损较大，应用腰背筋膜或肌肉瓣覆盖缺损创面最为理想；如伤口明显感染，应在控制急性感染的条件下再行扩创术，术后应用抗生素液滴注引流，有利于硬脊膜修补的愈合，对陈旧性脑脊液漏的瘘管，可试用深部放射治疗，有时可获得理想的效果。

脑脊液漏可并发化脓性脑膜炎，一旦确诊，应立即采取综合治疗。予以联合应用大剂量有效抗生素，选择能透过脑膜的抗生素。一般采用庆大霉霉素脑池灌洗效果较好。并同时认真尽早扩创引流，抗生素液持续滴注引流，改善伤员全身情况，待炎症控制后及时修补硬脊膜，治疗脑脊液漏。

火器性脊髓损伤除常见并发脑脊液漏外，还有可能并发ARDS、肺部感染等全身并发症，应引起重视。

禁忌症