适应证

组合式外固定适用于：

1.伴有严重软组织伤的四肢开放性骨折，特别是有广泛软组织伤的小腿骨折。

2.火器性骨折由于软组织失活变化很大和需多次清创，骨外固定便于观察处理伤口和多次搬运病人。

3.重度烧伤伴有骨折，外固定器治疗既可为骨折提供牢稳固定，也便于观察治疗创面，防止植皮区受压和关节瘢痕挛缩。

4.伴有多发伤的开放性骨折或多发骨折，骨外固定可迅速将骨折制动，可减轻疼痛和减少进一步失血的危险，有利于抗休克和争取时间对威胁病人生命的损伤施行手术。

5.有广泛软组织挤压伤的闭合性骨折，不适应作切开复位内固定，使用经皮穿针外固定可避免夹板、石膏或手术加重软组织损伤。

6.骨折伴有骨缺损者可用牵伸固定法保持伤肢长度，以便日后修复骨缺损。

7.骨折需用交腿皮瓣、肌皮瓣或游离带血管皮瓣等修复性手术。

8.感染性骨折和感染性骨不连，使用外固定器有利于伤口治疗，可同时将骨折牢固固定，能有效地兼顾两者的治疗。

9.骨折伴有神经与血管损伤。

10.肢体延长。

11.关节固定术。

手术效果

以股骨骨折为为例。

1.穿针

用尖刀片在穿针部位皮肤做1cm切口，插入套管和套针，推进到股骨表面。确定股骨侧面中点后，抽出套管针，轻轻敲击套管使其固着于骨表面。用螺纹针时则选用小于其直径1～1.5mm的钻头在骨上钻孔，根据套管测定至股骨钻孔深度，再拧入长度适宜的直径4mm螺纹钉，穿出对侧骨皮质孔3mm即可。如用无螺纹针则横向贯穿，在对侧出口处皮肤亦须切开。在骨折线上、下骨段远处各穿1根固定针并用连接杆固定后，再于二骨折段近骨折线5cm处各穿放1根固定针，再进一步将骨折整复后再将钢针固定。

2.固定

完成穿针和骨折复位后，行外固定器的整体组装固定，根据不同骨折类型选用单平面半针或双平面式固定（图3.3.2-4），但不稳定型骨折以采用双平面式固定为宜。

麻醉方法

麻醉禁忌

术中注意事项

术后处理

1.观察伤肢远端血液循环、知觉与活动度，以了解有无并发血管与神经损伤。如术后立即出现神经或血管伤，则应放弃外固定治疗或更换平面重新穿针固定。

2.适当抬高伤肢，以减轻肿胀。必要时，可通过外固定器将伤肢悬吊。

3.定期更换敷料，保持皮肤针孔部清洁干燥及外固定器的清洁。根据病情需要，可在术后使用抗生素数日。

4.用支具或托板防止足或腕关节下垂，托板可连接于外固定器。

5.尽早开始练习穿针部位上下的关节活动。如全身情况允许和固定有足够的稳定性，则应鼓励病人早日扶拐下地练习部分负重行走。早期无痛性活动，有利于骨愈合和功能恢复。功能锻炼强度要小，关节活动幅度要大而频率要低。严禁快速伸屈关节，否则易拉伤肌肉。

6.钢针与皮肤界面应无张力，否则应予宽松切开，以免皮肤压迫坏死。

7.如采用加压固定，术后数日须再适当加压1次，以使骨断端紧密接触和保持牢固固定。但在骨折初步愈合后可减少钢针与连接杆的数量，降低固定刚度，以减少应力遮挡的不利作用。

8.针道感染是最常见的并发症，应根据感染程度采取不同措施，包括暂时停止功能锻炼，抬高患肢休息，全身或局部应用抗生素，及时清除分泌物与保持针孔皮肤干燥。如针孔部皮肤有张力，则应立即切开减张，感染严重者须切开引流。固定针已松动而仍需继续固定时，多须另选一适合部位重新穿针固定，但应距原针道至少3cm。

9.外固定器留置时间取决于治疗需要，成人骨折一般须固定10～14周，儿童平均6～8周。但在拆除外固定器前，必须摄X线片检查骨愈合情况，骨折已临床愈合和X线片显示有明确的骨痂连接，方可拆除外固定器。

10.拆除固定针的方法因针的直径不同而异，一般是在门诊拆除固定针。但螺纹固定钉的钉道大，应在手术室拔钉，有钉道感染者尚须用抗生素液冲洗钉道，必要时予以适当刮剔，保持钉道引流通畅。其后用石膏夹板局部保护4周，以防再骨折。

 

1.针道感染  这是最常见的并发症，其原因主要是固定针松动，针-骨界面和针-皮肤界面不稳定。针道周围软组织受周期性动态应力刺激和对炎性反应处理不当，亦是造成针道感染的原因。单平面半针固定和骨断端间隙存在者，固定针-骨界面应力明显大于单平面双侧及双平面外固定，固定针松动和针道感染发生率亦明显高于后者。

2.神经与血管损伤  其原因除穿针时直接损伤外，尚可因血管神经紧贴针旁而受到缓慢蚀损。预防在于手术医师熟悉肢体切面解剖。如胫前动脉和腓深神经在小腿下1/2的范围并行，穿针时应从前内向外侧，与床面成30°，即不易损伤胫前动脉与腓深神经。

3.骨折延迟愈合  这和高刚度外固定减少骨断端应力刺激有关，外固定器刚度与应力遮挡作用成正相关。如外固定器固定刚度不足以维持骨断端牢稳固定，则骨折亦不能正常愈合。骨折复位程度影响愈合速度，文献报道解剖复位者愈合时间为4.4个月，非解剖复位者为7.4个月。防治方法在于解剖复位，根据骨折不同程度提供最适合的固定刚度。

4.肌肉或肌腱损伤  单平面双侧和双平面双侧及环式外固定器，固定针都须横贯肢体，穿过肌肉或肌腱而限制肌肉的伸缩，功能锻炼不当将造成肌肉拉伤，炎症反应及浆液性渗出液沿钢针溢出，这既增加针道感染机会，也可能导致肌腱断裂或肌肉纤维化。因此，使用横贯穿针骨外固定时必须控制活动强度与活动量，以减轻肌肉拉伤。

5.其他并发症  包括再骨折、骨筋膜室综合征、断钉及关节活动功能障碍等。如严格执行操作技术，正确进行术后治疗，这些并发症是可以避免的。

禁忌症