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踝关节骨折内固定术

适应证

踝关节骨折内固定术适用于：

1.手法复位不成功，达不到解剖对位者。

2.整复后不稳定者。如下胫腓关节有分离、腓骨骨折线从关节平面上延等均属此适应证。

3.踝关节失去正常关系，如踝半脱位或全脱位后，外踝与距骨移位1～2mm，意味部分联合韧带损伤，关节不稳定。

4.后踝骨折片超过关节面1/4～1/3者，应予内固定，以防距骨后脱位。

5.内踝骨折有软组织嵌入者。

手术效果

1.切口

根据所需显露的部位，采用不同切口与入路（图3.5.10.1-10）。

（1）显露外踝及前联合韧带：皮肤切口与腓浅神经平行，切开支持带后，即可见前联合韧带与腓骨前缘。此切口可用前或后弧形，也可直接经外踝上。

（2）显露内踝：胫骨内踝前切口较好地显露踝关节。后切口同时显露内踝与后方大的Volkmann三角区。

（3）后方显露：用于固定腓骨及后踝，取侧或俯卧位。

2.整复内固定。3.内踝骨折内固定术（Internal Fixation for Fracture of Medial Malleolus）

（1）经内踝骨折处为中心的纵切口，长约3～4cm，或前内弧形切口。切开皮肤、筋膜、骨膜，注意不伤及大隐静脉及胫后肌腱鞘。

（2）显露骨折，剥离并去除嵌入的骨膜等组织，复位骨折块，用巾钳夹住上下骨折块暂予固定并维持对位。在远端骨折块切开骨膜，用骨钻自内踝尖端斜向近断端和外侧，与胫骨干成45°，向外上方钻孔，达胫骨下干骺端。注意避免穿入关节面和关节腔。然后换用适当长度的螺钉内固定，一般螺钉及拉力螺钉均可。如骨折较高，横向螺钉固定亦可。

（3）如骨折片较小，无法拧入螺钉，或可能拧碎骨片，则用克氏针加张力带钢丝固定。

（4）如骨片极小，则一层缝合撕裂的软组织即可（图3.5.10.1-11）。

（5）冲洗后，分层缝合，短腿石膏固定于踝90°～95°位。

4.内踝骨折伴胫腓下关节分离内固定术（Internal Fixation for Fracture of Medial Malleolus with Diastasis of Interior Tibio Fibular Joint）

（1）先做外侧切口，腓骨前缘内侧弧形切口，切开皮肤、筋膜和横韧带，显露胫腓联合韧带断裂及分离处。压挤内外踝使整复对位，暂用克氏针固定并维持位置。

（2）在踝上2～3cm处经腓骨插入一根螺钉，进入胫骨，斜行由后向前25°～30°，即由后内侧至前外侧，与踝关节平行。此钉作为维持腓骨正确位置之用。故不宜用拉力螺钉或螺栓，避免其可能妨碍踝穴生理活动，或导致骨化，阻碍活动。最好术后5～6周即予取出。

（3）联合韧带断裂予以缝合修复。

（4）进一步处理同“内踝骨折内固定术”。另做内侧内踝处小切口。钻入螺钉时，应调整好方向，避免与从外踝进入胫骨的螺钉相遇（图3.5.10.1-12）。

（5）缝合后，石膏固定于踝90°～95°位。

5.外踝骨折内固定术（Internal Fixation for Fracture of Lateral Malleolus）

（1）单纯外踝骨折的处理较简易。如为撕脱骨折，根据骨片大小、折线范围，可以采用修复联合韧带、螺钉、张力带钢丝等方法予以整复固定。具体方法同“内踝骨折内固定术”。

（2）切口可以骨折处为中心，做纵切口，或后弧形切口，自外踝后上3～4cm处沿腓骨后缘向下绕过外踝下缘，弯向前3～4cm。钻孔与螺钉方向自前外侧至后内侧。

（3）不稳定性踝部骨折常有外踝以外它处骨折同时存在，则手法虽易整复内踝及距骨，但由于外踝斜折或粉碎骨折及下胫腓分离，距骨因外侧韧带牵拉，向外侧再移位或倾斜，而使病情复杂，需统筹处理（图3.5.10.1-13）。

6.腓骨下段骨折内固定术（Internal Fixation for Fracture of Distal Segment of Fibula）

（1）腓骨骨折越高，胫腓韧带损伤越重，踝穴不稳的危险也越大，应优先重建腓骨。

（2）踝关节骨折脱位伴有腓骨碎裂，需用钢板固定，恢复距腿角及外踝外弯曲度。前联合韧带如有撕裂，可予缝合或螺钉固定。内踝如有骨折，一并处理。

（3）腓骨中段骨折则用钢板固定，前联合韧带从外踝附着处撕脱，可用小螺钉或钢丝缝合。后外侧折块整复后用前后方向的拉力螺钉固定，以稳定踝穴。

（4）经常发生的腓骨头下（颈）骨折，不发生短缩，不需切开复位。但应检查胫骨远端与外踝软骨下骨板对线有无台阶，任何短缩均需整复。胫骨前联合韧带小的撕脱骨折可用小螺钉固定，但此不能获得踝穴的稳定，还需加用螺钉固定腓骨与胫骨（图3.5.10.1-14）。

7.后踝骨折内固定术（Internal Fixation for Fracture of Posterior Malleolus）

后踝指胫骨后缘。在严重骨折时，常出现后下胫腓韧带附于胫骨后外侧一大块骨片连同其附着韧带断裂，形成后踝撕脱骨折。

（1）内踝骨折合并后内骨折块少见。如出现，常位于内踝骨折片之后，可经后内方入路显露。复位后用螺钉固定。

（2）如后踝连同外踝一并骨折，整复外踝后，可使后外侧骨块一同复位，因为两骨块都附着有后联合韧带。小的撕脱骨折片或骨块在矢状面＜1/5关节面时，不必复位与内固定。大的骨块则必须小心整复，消除关节面的台阶。然后经后内侧显露、整复，螺钉固定。如由前内侧向后插入拉力螺钉，则需在踝关节前上方另做小切口（图3.5.10.1-15）。