适应证
手术效果
1.复位
欲取得骨折间的稳定，必须使股骨头颈骨片与骨干断端接触或嵌插，达到骨性稳定。复位可分为两种情况：①骨折片之间并无嵌插，只要轻度牵引内旋、外展即可纠正髋内翻及过度前倾，基本达到解剖复位。②若股骨头颈骨片的尖端已嵌入骨折远端内，伴有明显髋内翻及有较多的骨折片，由于骨折端已相互嵌插，使不稳定骨折变为相对稳定的骨折，解剖复位常有困难，复位方法是使髋关节外展，纠正髋内翻并使之呈外翻角度，骨折端仍保持嵌插，而达到内移复位，在此种情况下由于骨折端互相嵌插，髋部所受应力由骨端传导到骨端，加大了的髋外翻角度可代偿骨端嵌插所减少的肢体长度（图3.5.3.1-2）。
2.切口
经股骨上端侧方切口显露粗隆区及股骨上端，为减少出血可先切开切口上半部。
3.进入定位导针
在大粗隆股外侧附着点下方3cm，相当于小粗隆平面，在股骨外侧皮质用圆凿开一骨孔，将135°导针导向器置于骨孔处，沿导向器方向向股骨头颈插入导针，并用X线透视髋正侧位确定导针位置。导针应位于股骨头中心、或偏下、偏后，即在股骨头骨小梁较密集的压力线范围内。针端应距股骨头软骨下骨1cm为宜（图3.5.3.1-3）。
4.联合钻打骨道
测量骨皮质外的导针长度，计算出进入骨内的导针长度（图3.5.3.1-4）。然后将导针钻入髋臼骨质内，防止应用联合钻时导针松动滑出。按照骨内导针长度确定联合钻的长度后，将联合钻卡锁紧，固定联合钻的长度（图3.5.3.1-5）。连接联合钻和电动钻，将联合钻套上定位导针，沿导针方向钻开骨孔道，同时用X线透视观察联合钻至入股骨头颈部的深度及方向，当联合钻进到确定深度，由于掣挡器遇到骨皮质上，即不能前进。退出联合钻时不应将定位导针带出（图3.5.3.1-6）。
5.骨道攻丝
将攻丝锥套上定位导针，缓慢旋入，旋入时应施一定压力，使丝锥在股骨头颈部旋出螺纹。退出攻丝锥。
如病人骨质严重疏松，可将联合钻的长度调节到比骨内导针缩短3～4cm。攻丝锥进入的深度也相应缩短，以利在旋入螺纹钉时，螺纹在未钻孔的疏松骨质旋入，这样螺纹钉能把持较多的骨质（图3.5.3.1-7）。
6.旋入拉力螺纹钉
按骨内导针长度减去1.5cm的长度选择拉力螺纹钉。螺钉的螺纹部位的长度应能全部旋过骨折线，进入股骨头颈部。选用的拉力螺纹钉过短，或过长均不能起到加压作用。用套筒扳手将拉力螺纹钉旋入骨道内（图3.5.3.1-8）。
7.套入套筒钢板
拔除骨内定位导针。将套筒引导棒套入拉力螺纹钉上，插入骨孔内（图3.5.3.1-9）。
8.将套筒钢板贴于股骨干皮质上
如果套筒部分套入拉力螺纹上，而因骨孔骨皮质所形成的角度有误，钢板不能贴于股骨干上，可将骨孔处的皮质骨部分咬除，切不可强力压迫钢板，以免引起粗隆骨折。用皮质骨螺钉将钢板固定于股骨干上。然后，将加压螺丝钉旋入拉力螺纹钉尾部，在X线透视下逐步旋紧加压螺钉，此时可观察到骨折线逐步靠拢。在旋紧加压螺钉前，应放松下肢的牵引。在骨质疏松的病例中，如过分加压，可见拉力螺纹向外退出，拉毁骨道的螺纹沟。而致固定不牢（图3.5.3.1-10）。
麻醉方法
根据患者身体状况选用全身麻醉或硬膜外麻醉。因多为高龄患者以全身麻醉较为安全。病人仰卧于下肢牵引手术台上。调整好C形臂X线透视机位置。下肢外展，中立位牵引，透视观察骨折复位情况。
麻醉禁忌
术中注意事项
1.骨折复位如不能达到解剖复位时，应争取内移复位。
2.手术过程中应在X线透视下观察定位导针进入股骨头颈的角度、方向、深度。
3.在旋入拉力螺纹钉等各步骤以前，定位导针不能松动或拔出。以免影响手术的准确性。
4.选用的拉力螺纹及套筒钢板的长度要适当。
术后处理
术后勿需下肢牵引，术后1周内可坐起。以后要扶双拐或助行器下地活动，要依据病人一般情况、体力、骨质疏松情况及复位内固定是否稳定而定。如病人一般情况良好，体力允许，骨折复位稳定则即可床边站立。术后8周可扶拐或助行器行走。术后3～4个月照髋部X线片，骨折愈合良好可去拐负重行走。
1.骨折不愈合
由于加压滑动鹅头钉的拉力螺钉有滑动，故当患髋负重时可使骨折断端间相接触，出现骨折不愈合。Wolfgang报道114例中有3例延迟愈合。在Rao（162例）及Richard（234例）的报道中骨折全部愈合。引起骨折不愈合的原因多因加压滑动鹅头钉的拉头螺丝钉折断或钉、板分离所致。
2.股骨头颈切穿
在股骨头颈骨质疏松的基础上，可因手术操作不够恰当以及患肢负重而造成股骨头颈切穿，骨质疏松越严重，股骨头颈切穿的机会就越大。手术操作中，Mulholland强调拉力螺钉应位于股骨头的中心位置，以减少切穿机会。Duherty认为旋入拉力螺钉时，要一次完成。如第1次旋入的位置太靠近端，而需调整位置再次旋入时则易发生股骨头切穿。Tronzo指出如过分加压，或需再次旋入拉力螺丝钉时，可在骨管道内填入骨水泥来增加股骨头的抗压强度。
禁忌症
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