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股骨髁部骨折内固定术

适应证

股骨髁部骨折内固定术适用于:

1.非手术疗法不能成功者。

2.有严重膝内或外翻移位,两髁分离>3~4cm,或两髁旋转畸形伴关节面不相称,提示手术开放复位内固定治疗。

3.伴有神经、血管损伤。

4.伴有肌肉疾患,不能主动控制牵引者。

手术效果

1.髁上骨折内固定术(Internal Fixation for Supra Condylar Fracture)

(1)切口:从外侧进入股骨髁上部位。在髂胫束前方外侧中线做切口,起于关节线上10~15cm,下端向前内达髌骨下缘或胫骨结节处。沿切口切开深筋膜,显露股外侧及股四头肌扩张部。

另一种选择性入路,于膝髌韧带处做一横行U形切口,切开胫骨结节处髌韧带,将髌骨向上翻,显露关节前方。当粉碎性较广泛的骨折及内髁移位时可采用(图3.5.6-4)。

(2)显露:单纯髁上骨折可将股外侧肌向后剥离并牵开,髌上滑囊向前推,即显露骨折。

如骨折侵及髁间及关节面,则将股外侧肌从肌间隔向前掀开,在其股骨粗线附着处切断,并结扎股深动脉穿支。向下切断股四头肌扩张部及关节囊。切开滑囊,显露关节前外侧。如此,可在直视下整复关节面。从股骨上剥离股外侧肌,向内反转髌骨,股骨下端即显露。

采用U形切口,切断髌下韧带,向上翻转髌骨,显露更广泛(图3.5.6-5)。

(3)整复骨折后,先用克氏针暂时固定。

(4)钢板内固定:在外髁距关节面上1.5~2cm,外髁前后宽度前1/3处,先用骨凿沿膝关节面平行方向,对向内髁,并稍向下(约81°),凿入骨内,直达内侧。拔除骨凿后,将95°翼钉钢板的翼钉嵌入此骨槽内即两髁之中,然后以螺钉将钢板固定于股骨上。

如髁上骨折合并股骨干粉碎骨折,可不先复位。屈膝90°位,与膝关节平行在髁部插入座凿开槽,再插入9或12孔髁钢板。用力屈膝,并牵引骨干使复位,用螺钉固定钢板于近断端。不强求解剖复位,但要求恢复长度,并避免旋转移位,同时大量植骨。

T或Y形髁间骨折,则在屈膝90°位整复髁部,临时用克氏针固定,然后用1~2根长拉力螺钉带垫圈固定。在关节面上1cm处,与膝关节轴平行,从外髁中央先穿入座凿,然后插入髁钢板的翼钉,最后用螺钉固定钢板于股骨干。

双髁骨折合并股骨远端粉碎骨折,小心将关节骨折复位,用长拉力螺钉固定,再加用髁钢板固定。如合并有单或双髁的前侧切线骨折,若为内髁切线骨折,则需附加内侧髌旁切口,用前、后螺钉固定。由于前后螺钉对穿入髁钢板有妨碍,则可改用支柱钢板。如有骨缺损,需大量植骨(图3.5.6-6)。

如无髁钢板,也可应用L形钢板替代,方法基本相同。为固定髁间骨折,可应用螺栓替代长拉力螺钉。

2.股骨内髁骨折内固定术(Internal Fixation for Fracture of Internal Condyle)

(1)选用髌骨内缘弧形切口,切开皮肤,皮下组织和阔筋膜,由股直肌腱鞘与股内侧肌腱膜间进入。

(2)距髌内缘1cm处切开股四头肌扩张部和关节囊,翻开髌骨,即显露股骨髁部。

(3)清除积血和骨屑,准确复位,用巾钳暂予固定。于内髁处钻孔,用1~2根螺钉,最好是拉力螺钉,固定骨折块。也可用螺栓,但需同时在外髁相对应处另做小切口。

在骨质疏松病人,螺钉固定不稳,或骨折线上延至股骨干,则需改用钢板固定。骨松质部的螺钉最好加垫圈,以免钉头嵌入骨松质内(图3.5.6-7)。

3.股骨外髁骨折内固定术(Internal Fixation for Fracture of External Condyle)

(1)采用前外斜行切口,自股骨外髁上缘开始,沿外侧副韧带向前下,稍向前弯曲,至髌韧带外缘。如需同时显露胫骨外髁,则再向下延至胫骨结节下2cm。

(2)经股直肌与肌外侧肌腱鞘间进入。距髌骨外缘1cm处切开关节囊及滑膜,即显露外髁。如切口稍向下,即同时显露胫骨外髁、髌韧带及外侧半月板。

此切口不经过主要神经血管,不伤及外侧副韧带,较为优越。

在外髁处钻孔,穿入螺钉固定。最好用1~2枚拉力螺钉,也可用螺栓或一般螺钉。如用螺栓,需在内髁相对应部位,即钻孔至对侧皮下处,另做小切口。平行钻一孔道,以便旋紧螺栓。如骨质疏松,螺钉与螺栓不易牢固固定,则可改用T形钢板,作为支柱钢板内固定。如骨折线向近侧延伸,可用长T形钢板用支柱钢板固定(图3.5.6-8)。

4.股骨髁部撕脱骨折内固定术(Internal Fixation for Avulsion Fracture of Condyle)

此包括内侧或外侧副韧带附着点撕脱骨折。做骨折处纵切口,切开皮肤筋膜,显露骨折。整复骨折后,用螺钉固定。最好用拉力螺钉,并加垫圈,防止螺帽进入骨松质内,不易取出(图3.5.6-9)。

5.单或双髁后方切线骨折内固定术(Internal Fixation for Posterior Tangential Fracture of Single or Both Condyle)

(1)如为内侧髁后部骨折,常取俯或仰卧位。仰卧位时,需屈髋膝并外展大腿。做膝后内侧切口,显露骨折后,屈膝位整复骨折,用螺钉固定。如为外侧髁后部骨折,则改做膝后外侧切口。

(2)如用拉力螺钉固定,也可做前方髌旁切口,由前后方向与股骨干长轴成直角穿入螺钉(图3.5.6-10)。

(3)所用螺钉均应避开关节软骨面,否则可将螺钉头埋于关节软骨面下。

麻醉方法

全麻或硬膜外麻醉。仰卧位。

麻醉禁忌

术中注意事项

1.不能损伤关节面,并达到关节面的解剖对位。

2.螺钉用于骨松质部位及骨质疏松处时,需加垫圈。

3.不损伤侧副韧带。

术后处理

禁忌症

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