适应证

经口枢椎齿状突切除术适用于：

1.斜坡齿状突型颅底陷入，自发性寰枢椎脱位和颅骨牵引不能复位的创伤性寰枢椎脱位，齿状突骨折，病人有明显症状，影像学检查证实延髓-颈髓前方受压。

2.斜坡下段和枕骨大孔区腹侧肿瘤（尤其位于硬膜外者），基底动脉下段或椎动脉-基底动脉交界处动脉瘤。

手术效果

1.软腭切开

用Davis或Whitehead牵开器扩开口腔，将舌压向下方。下咽部用抗生素纱条填塞。在显微镜下，沿中线切开软腭，接近悬雍垂时，切口绕向一侧。用缝线将切开的软腭分别牵向两侧。

2.咽后壁切开

咽后壁切口主要有三种：“U”形、类弧形和直线形（图4.13.10-4）。采用“U”形，显露较好，但最后缝合时比较困难。除需作较广泛的侧方显露者外，一般选用直线形切口。切开咽后壁粘膜、咽缩肌、咽颊筋膜、椎前肌肉和前纵韧带后，向两侧游离，显露斜坡下端、寰椎前弓（二者可能融合）和枢椎椎体。

3.寰椎前弓和齿状突磨除

用高速微型电钻逐步磨除寰椎前弓中段，宽1.5～2.0cm，切除前弓与齿状突间的脂肪或纤维结缔组织，显出齿状突后，将其亦逐步磨去（图4.13.10-5）。齿状突后方的韧带若明显增厚或钙化，应切除，直至显出硬脊膜达到彻底减压为止。

对斜坡下段和枕骨大孔区腹侧肿瘤，应根据肿瘤部位和大小，决定骨质磨除范围。显出肿瘤后，逐步切除之。对椎基底系统动脉瘤或硬膜内肿瘤，尚需切开硬膜，再处理动脉瘤或肿瘤。

4.缝合

严格止血，用抗生素盐水反复冲洗后，用5-0可吸收线先后缝合咽后壁粘膜下肌层和粘膜。插入鼻胃管。用3-0可吸收线缝合软腭。

麻醉方法

仰卧位，在局麻或全麻下做气管切开，经气管切开维持全麻。

麻醉禁忌

术中注意事项

1.显露要充分

切开软腭后，足以显露上自斜坡下部下至颈2～3间隙的病变；如果仅为处理颈2椎体水平的病变，甚至无需切开软腭，将之缝吊一针向前牵开即可。虽则在中线两侧1.5～2cm处有舌下神经、椎动脉和耳咽管，但横向3～4cm的显露已足以处理该处病变。若仅为显露切除齿状突，则横向分离2.0～2.5cm即可。口腔入路术野较深，操作较难，但采用显微外科技术，借助于微型钻等，可以达到前路减压的目的。

2.保持颅颈交界处稳定

对颅颈交界处不稳定（如寰枢椎脱位）病人，术前应注意头颈部制动（佩带颈领或颅骨牵引）；术中可在前路减压同时取髂骨块嵌入寰椎侧块和颈2椎体（或上关节突）前方磨成的骨槽内，行一期植骨融合（也可做二期后路植骨融合）；术后用适当的支架或石膏背心，或颅骨牵引。

3.止血和缝合

软腭和咽后壁的出血，可用棉片压迫或弱电凝控制，不宜用强电凝，以免组织皱缩后给缝合带来困难。缝合要轻柔稳准，咽部有慢性炎症粘膜脆弱者尤应注意，否则可造成组织撕裂，缝合愈加困难。

术后处理

1.术后经胃管鼻饲，并按气管切开护理，一周后撤除胃管和气管切开导管。

2.术后一周内应特别注意口腔护理。

3.注意保持颅颈交界处稳定，同时避免发生褥疮。多数病人需做二期后路植骨融合固定术。

 

1.感染

感染是不少学者担心的问题，但国内一组手术近200例，无一感染。Pasztor 8例中亦无感染发生。其他学者的结果亦相仿。

2.脑脊液漏

磨除齿状突时，应尽量避免损伤硬膜，只要硬膜完整，当无脑脊液漏之虞。但若硬膜破损，要分层严密缝合硬膜、咽后壁粘膜下肌层和粘膜，也多可避免。缝合硬膜困难时，可取筋膜、肌块覆盖其上，用生物胶粘合，再严密缝合咽后壁。局部用抗生素纱条填压。术后取半坐位并做腰段脊髓蛛网膜下腔持续引流数天。

禁忌症