适应证

前路椎间孔切开术适用于：

1.有明显的上肢放射性疼痛，局部肌肉萎缩等神经受累症状，经保守治疗效果不明显者。

2.椎体后外侧或外侧骨刺，经颈椎X线斜位片和颈椎CT横断层面证实，并与临床症状一致者。

手术效果

1.颈部切口

在骨折椎体平面，由颈前部中线到左侧或右侧胸锁乳突肌前缘，做左侧或右侧横切口长6～8cm，左侧切口时喉返神经可少受牵拉。切口沿皮下组织分别向上和向下剥离。

2.显露椎体前面

沿胸锁乳突肌前缘切开颈阔肌和深筋膜，将胸锁乳突肌和颈动脉鞘牵向外侧；甲状腺、气管和食管牵向内侧。常有甲状腺中静脉妨碍显露，可以在电凝或结扎后剪断。沿疏松的结缔组织向深部剥离，手指在中线可摸到颈椎椎体前面，显露3～4个椎体范围。此时可更换自动牵开器，注意不可损伤食管。在颈3～4平面，可遇到甲状腺上动脉和喉上神经，将之向上牵开；当暴露颈2～3椎间隙时，才需要切断甲状腺上动脉。在颈7平面，可遇到甲状腺下动脉和喉返神经，小心将之向下方牵开，不可损伤喉返神经。

3.椎体定位

一般在显露出椎体前面后，应用两个注射器针头，在预计的椎间隙和其邻近椎间隙分别刺入，深度为1.5cm，过深即有刺伤颈髓的危险。在手术台旁摄X线颈椎侧位片，洗出湿片后，即可确定椎体及其上一椎间隙。

4.锁孔法切除骨刺

在病变椎间隙将颈长肌内侧部以骨膜剥离子沿骨膜下向外剥离，显露钩椎关节的外侧骨刺和横突孔前根，由于骨刺顶端紧贴椎动脉，应特别小心地紧贴骨刺表面剥离，此时最好改在手术显微镜下操作。当剥到骨刺顶端后，以纱布将之与椎动脉分隔开，以保护该动脉不受损伤。然后以高速微型钻在椎间隙和椎体的外侧部，相当于骨刺基底的钩椎关节处钻成直径1cm的骨窗，深约1.5cm，此时，钩椎关节和椎间盘的外侧部均被磨除，骨刺底部形成空洞，即可使骨刺塌陷到空洞内予以切除。继续沿神经根前方以微型钻、刮匙和Kerrison咬骨钳切除椎间孔前壁和椎体后外侧骨刺，即可彻底解除神经根前方的压迫（图4.17.2-3A、B）。

5.椎体间开窗法

手术方法与Smith Robinson前路减压术相似。以高速微型钻在病变椎间隙做成横的长方形骨窗，显露出后纵韧带和椎体后外侧压迫神经根的骨刺（图4.17.2-4A），应用椎体间扩张器扩大椎间隙，再以刮匙和超薄Kerrison咬骨钳切除椎体后外侧位于椎间孔前方的骨刺（图4.17.2-4B）。然后取髂骨行椎体间融合术。

6.缝合切口

前纵韧带瓣应尽力缝合，可以阻止骨柱脱出。撤出自动牵开器和关闭切口前以双极电凝细致止血，因一旦术后发生颈部血肿，可导致呼吸困难，甚至发生窒息。硅胶管引流应深达椎体前面。缝合胸锁乳突肌和深筋膜，逐层缝合颈阔肌、皮下组织和皮肤。

麻醉方法

局部麻醉或气管插管全身麻醉。取仰卧位，两肩胛间垫枕，颈部稍伸，头向切口对侧倾斜15°。

麻醉禁忌

术中注意事项

1.在显露和切除钩椎关节的椎体外侧骨刺时，应特别注意保护椎动脉，防止其受到损伤。

2.在应用锁孔法进行椎间孔前方骨刺切除时，由于骨窗小，显露差，最好在手术显微镜下操作，既可彻底减压，又可减少神经和血管损伤。

术后处理

1.术后头颈两侧置砂袋予以制动。

2.离床活动时带硬领2～3个月。

 

1.术后血肿

在手术后1～2d内应密切观察手术局部的肿胀情况，如发现呼吸困难，怀疑局部有血肿时，应迅速打开伤口进行处理。

2.术后神经症状加重

应分析原因，如有出血或髂骨柱打入过深压迫脊髓时应再次手术。

3.骨柱脱出

影响下咽功能时，应取出重新植入。

4.声音低粗和嘶哑

术中损伤喉上和喉返神经所致。喉上神经由迷走神经发出后与甲状腺上动脉伴行，向内进入喉内支配咽下缩肌、环甲肌和喉黏膜，受损后声音低粗，喉部无感觉；喉返神经邻近甲状腺下动脉，向上内走行于气管和食管间沟的外缘，进入喉内支配声带的运动，损伤时一侧声带麻痹，声音嘶哑。故术者必须熟悉迷走神经和其两个主要分支的走行和解剖关系，当分离和切断甲状腺上、下动脉时必须注意保护两神经，如因牵开器牵拉压迫过久致声音嘶哑时，应放松牵开器。

禁忌症