适应证

Cloward法颈椎病前路减压术适用于：

1.脊髓型颈椎病累及1或2个椎间隙者。

2.神经根-脊髓型颈椎病，骨刺位于神经根前方者。

3.累及1或2个椎间隙的局灶型颈椎后纵韧带骨化症。

手术效果

1.颈部切口

在骨折椎体平面，由颈前部中线到左侧或右侧胸锁乳突肌前缘，做左侧或右侧横切口长6～8cm，左侧切口时喉返神经可少受牵拉。切口沿皮下组织分别向上和向下剥离。

2.显露椎体前面

沿胸锁乳突肌前缘切开颈阔肌和深筋膜，将胸锁乳突肌和颈动脉鞘牵向外侧；甲状腺、气管和食管牵向内侧。常有甲状腺中静脉妨碍显露，可以在电凝或结扎后剪断。沿疏松的结缔组织向深部剥离，手指在中线可摸到颈椎椎体前面，显露3～4个椎体范围。此时可更换自动牵开器，注意不可损伤食管。在颈3～4平面，可遇到甲状腺上动脉和喉上神经，将之向上牵开；当暴露颈2～3椎间隙时，才需要切断甲状腺上动脉。在颈7平面，可遇到甲状腺下动脉和喉返神经，小心将之向下方牵开，不可损伤喉返神经。

3.椎体定位

一般在显露出椎体前面后，应用两个注射器针头，在预计的椎间隙和其邻近椎间隙分别刺入，深度为1.5cm，过深即有刺伤颈髓的危险。在手术台旁摄X线颈椎侧位片，洗出湿片后，即可确定椎体及其上一椎间隙。

4.骨刺（赘）切除

当应用可调控的Cloward圆钻钻孔（图4.17.3-1A）钻到接近椎体后面仅剩余一薄层皮质骨时，术者可用剥离子或吸引器的前端轻轻触动钻孔底，如发现薄层骨已浮动，或有的部分已露出后纵韧带时，即可使用刮匙或前端1.5～2mm厚的Kerrison咬骨钳行残余的皮质骨和骨嵴切除。一般先由露出的后纵韧带处开始，使用显微剥离子在骨嵴和后纵韧带之间分离，然后再用刮匙或Kerrison咬骨钳将骨嵴一小块一小块地进行切除（图4.17.3-1B、C）。如在手术显微镜下操作，不仅照明好，而且骨嵴切除准确、彻底，并可防止手术损伤，避免术后症状加重。

如为混合性颈椎病，在切除椎体后缘骨嵴后，尚存在椎体后外侧骨刺或外侧骨刺压迫神经根，可使用倾斜方向的小圆钻或高速微型钻，以及刮匙或超薄Kerrison咬骨钳，沿神经根袖套和神经根前方，切除椎间孔前方的骨刺，解除神经根的受压。

如为后纵韧带局灶性骨化，即在骨化灶的边缘切开后纵韧带，再以Kerrison咬骨钳分小块将骨化灶切除，显露出正常的硬脊膜。笔者亦曾遇到后纵韧带骨化灶累及硬脊膜者，在剥离和切除骨化灶时硬脊膜裂开，脑脊液流出，此时应将硬脊膜破口缝合，并覆盖肌肉或筋膜片，防止发生脑脊液漏。

5.取髂骨融合

此法植骨稳定性较差，故应注意在髂骨较厚处取骨，取骨环钻的内径应比做颈椎骨窗的圆钻直径大1mm，取得骨柱的长度为12～15mm，稍用力才能将骨柱打入骨窗内，可使接触牢固，增加颈椎的稳定性。

6.切口缝合

前纵韧带瓣应尽力缝合，可以阻止骨柱脱出。撤出自动牵开器和关闭切口前以双极电凝细致止血，因一旦术后发生颈部血肿，可导致呼吸困难，甚至发生窒息。硅胶管引流应深达椎体前面。缝合胸锁乳突肌和深筋膜，逐层缝合颈阔肌、皮下组织和皮肤。

麻醉方法

局部麻醉或气管插管全身麻醉。取仰卧位，两肩胛间垫枕，颈部稍伸，头向切口对侧倾斜15°。

麻醉禁忌

术中注意事项

为了提高手术疗效，压迫脊髓和神经根的骨嵴、骨化韧带和骨刺应切除干净。术中所见应与影像学显示反复核对，不使骨性压迫物遗漏。对脊髓型病人，椎体后方骨嵴或骨化韧带要彻底切除；对脊髓-神经根混合病人，在解除脊髓受压后，还应切除神经根前方的骨刺。

术后处理

1.术后头颈两侧置砂袋予以制动。

2.离床活动时带硬领2～3个月。

 

1.术后血肿。在手术后1～2d内应密切观察手术局部的肿胀情况，如发现呼吸困难，怀疑局部有血肿时，应迅速打开伤口进行处理。

2.术后神经症状加重。应分析原因，如有出血或髂骨柱打入过深压迫脊髓时应再次手术。

3.骨柱脱出。影响下咽功能时，应取出重新植入。

4.声音低粗和嘶哑。术中损伤喉上和喉返神经所致。喉上神经由迷走神经发出后与甲状腺上动脉伴行，向内进入喉内支配咽下缩肌、环甲肌和喉黏膜，受损后声音低粗，喉部无感觉；喉返神经邻近甲状腺下动脉，向上内走行于气管和食管间沟的外缘，进入喉内支配声带的运动，损伤时一侧声带麻痹，声音嘶哑。故术者必须熟悉迷走神经和其两个主要分支的走行和解剖关系，当分离和切断甲状腺上、下动脉时必须注意保护两神经，如因牵开器牵拉压迫过久致声音嘶哑时，应放松牵开器。

禁忌症