适应证

脊柱裂脊膜膨出切除和修补术适用于：

1.各部位的脊膜膨出。

2.脊膜膨出囊破裂，脑脊液漏，应作为急诊手术处理。

手术效果

1.切口

根据膨出包块的大小，形状而定。事先用龙胆紫标出切口线。一般采用棘突上直切口或梭形切口（图4.18.1-2），做切口时，必须充分估计皮肤的缝合与修补，尽可能保留正常皮肤，缝合不能太紧张，以免切口愈合不良。膨出囊较大者，在手术切开之前，应行穿刺抽出脑脊液，使膨出囊塌陷或缩小，以利于进行手术操作，施行膨出囊的切除与修补。

2.游离脊膜膨出囊

切开皮肤后，先从一侧的囊壁外进行游离，并向深部分离，直达椎板缺损处的膨出囊颈部（基底），然后向前、向后，绕膨出囊及其基底一周进行游离，使囊颈完全显露（图4.18.1-3）。

3.切除膨出囊

由膨出囊的侧面，环绕切开硬脊膜囊壁（图4.18.1-4），或先由囊的顶部切开。单纯的脊膜膨出囊内不含神经组织，若囊颈较小者，切除囊壁后，可做荷包缝合。缝合后，还纳于椎管。若囊颈较为宽大者，在切除囊壁后宜进行紧密、连续缝合（图4.18.1-5），以防止术后并发脑脊液漏。

4.缝合修补肌层

游离椎板缺损周边的椎旁肌筋膜，将其按整形修补的方法做重叠缝合加固，以预防术后再发生膨出（图4.18.1-6）。

5.缝合皮下组织与皮肤

膨出囊过大者或表面皮肤菲薄、呈瘢痕样变者，需将多余的和不正常的皮肤切除，并在正常皮肤周围做皮下游离或转移皮瓣进行修补缝合。伤口一般不需引流。

6.加压包扎伤口。

麻醉方法

儿童多采取基础加局麻，少数采用插管全麻，注意保持呼吸道通畅。成人采用局麻或强化加局麻。局麻多用普鲁卡因（0.25%～0.5%）或酌加长效局部麻醉剂（如布匹卡因等）。麻药中加少量副肾素。在伤口范围内由深及椎板至皮下、皮内做分层浸润注射，基本可达到术中无痛，并减少出血量。

 

病人体位采取俯卧，头部保持低位，以避免切开膨出囊时脑脊液流失过多。

麻醉禁忌

术中注意事项

1.对婴幼儿手术时注意保证输液、输血，避免因出血过多、且补血不及时而发生休克。

2.俯卧位下手术，应随时观察呼吸，保持呼吸道通畅，防止发生窒息。

3.将脊膜膨出切除后，一定要用细针、细线严密缝合硬脊膜，以免发生脑脊液漏或由此继发伤口感染和脑（脊）膜炎。

4.术中止血宜用双极电凝，皮肤切口边缘不能过多的电凝，以免影响伤口愈合。

5.严加保护伤口，防止大小便污染。

术后处理

1.继续保持俯卧位1周，切口处局部用沙袋加压，减少发生脑脊液漏的机会，并应用抗生素预防感染。

2.如切口出现脑脊液漏，应尽快严密消毒切口，并在漏液处加强缝合，必要时打开伤口，重新修补硬脊膜。也可采用肌片蘸生物胶覆盖于硬脊膜缝合口，将漏口封闭；若有皮下积液者可行穿刺抽吸，并加压包扎。

3.婴幼儿应注意保温、加强护理，预防呼吸道感染。

4.观察有无颅内压增高和急性脑积水征象。如出现脑积水可应用脱水剂进行治疗，严重时可做侧脑室穿刺引流，以缓解颅内压，保证伤口愈合。在一般情况下，颅内压增高多能代偿自愈。

 

1.脑脊液漏

主要由于硬脊膜缝合不严密，同时存在颅内压增高所致。如有皮下积液，可穿刺抽出积液后行加压包扎。

2.伤口感染

常因伤口位于腰骶部而容易被粪尿污染。并发脑（脊）膜炎，尤其是术前膨出囊已破溃，存在脑脊液漏者。在处理上，应及时更换被污染的敷料，同时应用抗生素治疗。

3.急性脑积水

术前有潜在脑积水的病人，在切除脊膜膨出后可出现急性脑积水的症状。

禁忌症