适应证

脊髓脊膜膨出切除和修补术适用于：

1.位于脊柱各节段的脊髓脊膜膨出。

2.脂肪瘤型的脊髓脊膜膨出。

3.腰骶段脊髓脊膜膨出合并肢体部分瘫痪及大小便功能障碍。

手术效果

1.切口  根据膨出包块的大小，形状而定。事先用龙胆紫标出切口线。一般采用棘突上直切口或梭形切口，做切口时，必须充分估计皮肤的缝合与修补，尽可能保留正常皮肤，缝合不能太紧张，以免切口愈合不良。膨出囊较大者，在手术切开之前，应行穿刺抽出脑脊液，使膨出囊塌陷或缩小，以利于进行手术操作，施行膨出囊的切除与修补。

2.按脊柱裂脊膜膨出切除和修补术同样方法，游离膨出囊至其基底，显露出椎板缺损处。对腰骶部脊髓脊膜膨出，在游离囊壁的下部分时，看清有无骶神经由囊壁穿出，勿伤及这些神经。

3.在脊柱裂区向其上、下各切除1～2个椎板，以广泛显露囊的基底部。在切开硬脊膜时，也便于处理膨出的脊髓与马尾神经，同时可解除硬脊膜外异常组织对脊髓与马尾神经的压迫。

4.探查膨出囊内容  在膨出囊顶部的一侧切开囊壁。病变位于颈段或胸段者，脊髓表面常有一茎突样组织由囊口突入囊内，粘连于囊颈侧壁，此茎突实为变性的神经与瘢痕组织。将其游离后，还纳于蛛网膜下腔。如茎突较长并与周围无神经联系者，可自脊髓表面将其切断。切断前必须扩大硬脊膜切口，看清脊髓的连续性。若茎突为孤立状的，则可以切除；如有神经联系，就不能盲目地剪断。通常腰骶段的病变，是脊髓末端向上突入囊内，多附着于囊的前壁与上壁，马尾神经再由囊内折返入远端椎管内。剪切囊壁时避免伤及远端的马尾神经。在显微镜下手术，仔细游离神经组织，最好用锐刀分离粘连（图4.18.2-2）。然后将圆锥与马尾神经游离出，还纳于硬脊膜囊内（图4.18.2-3）。如神经组织与囊壁融为一体不能分开时，可连同少许残留囊壁一并纳入蛛网膜下腔。如椎管异常并呈浅槽状，难以容纳脊髓末端时，在切除多余硬脊膜囊后，缝合修补硬脊膜要宽敞一些，使其人为地形成一个硬脊膜囊，以容纳神经组织。避免缝合太窄造成对脊髓圆锥、马尾神经的压迫与粘连。手术时要将牵拉脊髓的终丝予以切断。

5.对于脂肪瘤型的脊髓脊膜膨出  手术时宜先将脂肪团游离并切除，直到显露膨出囊。若脂肪延伸到脊髓，只能适当地自脊髓表面用锐刀切下多余的脂肪组织，不可过度地切除，以免直接损伤神经组织。

6.缝合伤口  有关脊膜的修补与缝合，肌层修补及加固，皮下组织与皮肤的缝合，均可参照脊膜膨出切除和修补术的方法进行。

麻醉方法

儿童多采取基础加局麻，少数采用插管全麻，注意保持呼吸道通畅。成人采用局麻或强化加局麻。局麻多用普鲁卡因（0.25%～0.5%）或酌加长效局部麻醉剂（如布匹卡因等）。麻药中加少量副肾素。在伤口范围内由深及椎板至皮下、皮内做分层浸润注射，基本可达到术中无痛，并减少出血量。

 

病人体位采取俯卧，头部保持低位，以避免切开膨出囊时脑脊液流失过多。

麻醉禁忌

术中注意事项

1.必须向上、下扩大椎板切除，增加显露，以利探查脊髓和神经，解除神经组织的压迫与粘连。

2.游离脊髓、神经与分离粘连及切除脂肪瘤时，要避免损伤神经组织。

3.止血时，采用双极电凝弱电流止血或压迫止血的方法，忌用单极电凝，以免电流过强而直接损伤脊髓或马尾神经。

4.严密缝合硬脊膜，防止脑脊液漏。

5.对于婴幼儿的手术，应保证输血和补液，并保持呼吸道通畅。

术后处理

1.继续保持俯卧位1周，切口处局部用沙袋加压，减少发生脑脊液漏的机会，并应用抗生素预防感染。

2.如切口出现脑脊液漏，应尽快严密消毒切口，并在漏液处加强缝合，必要时打开伤口，重新修补硬脊膜。也可采用肌片蘸生物胶覆盖于硬脊膜缝合口，将漏口封闭；若有皮下积液者可行穿刺抽吸，并加压包扎。

3.婴幼儿应注意保温、加强护理，预防呼吸道感染。

4.观察有无颅内压增高和急性脑积水征象。如出现脑积水可应用脱水剂进行治疗，严重时可做侧脑室穿刺引流，以缓解颅内压，保证伤口愈合。在一般情况下，颅内压增高多能代偿自愈。

 

1.脊髓与神经组织处理不当，可加重运动与感觉障碍及膀胱、肛门括约肌功能障碍。

2.硬脊膜缝合不严，可并发脑脊液漏，甚至由此引起伤口延迟愈合或并发脑（脊）膜炎。

禁忌症