适应证

腰椎狭窄手术适用于：

1.症状进行性加重，走路不稳或不全性截瘫，影像学显示椎管前后径狭窄在12mm以内；或椎管前后径虽正常，但间盘变性骨赘或骨嵴形成压迫马尾神经者。

2.一次手术后症状无改善，影像学检查仍显示有马尾神经受压者。

手术效果

1.以狭窄部为中心，做下腰部中线切口，长10～12cm。切开腰筋膜，剥开2～3个棘突和椎板附着的椎旁肌，显露棘突和椎板到关节面处，以双侧椎板牵开器敞开术野。

2.病变椎间隙定位  以手指摸清骶骨上缘，即可确定腰5和骶1以及腰4和腰5之间的椎间隙，如有疑虑或病变位置更高，可在术中以注射针头刺入棘突韧带内，摄腰椎片即可准确定位。

3.减压性椎板切除一般是切除病变椎间隙的上下两个椎板。剪断棘突后，将椎板咬骨钳小心地向上提切除椎板，包括切除关节面的内侧份，以利减压和显露。如仅为先天性椎管狭窄，椎管前后径＜12mm，硬脊膜囊前方无骨赘和突出椎间盘等压迫物，则减压手术即告完成。如椎管前后径在15mm以上的正常值，但病变椎间隙有变性椎间盘突出和（或）骨赘形成，导致继发性（或发育性）椎管狭窄，则除做椎板切除外还应考虑硬脊膜囊前方压迫物的处理。如伴发侧隐窝狭窄，应检查侧隐窝的病理变化，在神经根前方和后方有无骨赘，如下腰椎的上关节突增生肥大挤压神经根时（图4.20.6-2），可用高速微型钻磨除或以Kerrison钳切除（图4.20.6-3）。

如在显微外科技术操作下，细致、彻底地切除压迫物，可以减少损伤，并提高手术的有效率。减压有是否需要做骨融合术或螺钉固定椎弓根，取决于腰椎是否有不稳定情况存在，一般切除2～3个椎板不需要做脊柱固定手术。

4.按常规缝合切口。

麻醉方法

气管内插管全身麻醉。取侧卧位，一侧马尾和神经根症状重者，可取对侧卧位；两侧症状者可取俯卧位。

麻醉禁忌

术中注意事项

1.椎板切除减压后，还应结合影像学所见，确定椎体后缘和侧隐窝内有无骨性压迫物，予以适当的处理。

2.如需切开硬脊膜处理中央性椎间盘突出或骨赘时，应将马尾神经分成左右两组，用棉片保护好，防止在切除硬脊膜囊前方压迫物时受到损伤。

术后处理

减压性椎板切除，术后一般卧床2周，行骨融合时术后卧床4～6周，椎弓根螺钉固定术后卧床1～2周。

1.硬脊膜外血肿  椎旁肌肉、椎骨和硬脊膜外静脉丛止血不彻底，术后可形成血肿，造成肢体瘫痪加重，多在术后72h内发生。即使在放置引流管的情况下也可发生血肿。如出现这种现象，应积极检查，清除血肿，彻底止血。

2.脊髓水肿  常因手术操作损伤脊髓造成，临床表现类似血肿。治疗以脱水、激素为主；严重者如硬脊膜已缝合，可再次手术，开放硬脊膜。

3.脑脊液漏  多因硬脊膜和（或）肌肉层缝合不严引起。如有引流，应提前拔除。漏液少者换药观察，不能停止或漏液多者，应在手术室缝合漏口。

4.切口感染、裂开  一般情况较差，切口愈合能力不良或脑脊液漏者易发生。术中应注意无菌操作。术后除抗生素治疗外，应积极改善全身情况，特别注意蛋白质及多种维生素的补充。

5.马尾神经和神经根因术中牵拉，导致术后症状加重，但大多可以恢复。

禁忌症