适应证

椎动脉内膜切除术适用于椎动脉第一段狭窄，并有椎-基底动脉系统脑缺血症状者。应该指出，单一的椎动脉狭窄很少引起脑缺血症状，当伴有对侧椎动脉和（或）颈动脉的狭窄才足以引起脑缺血。故确定手术适应证时，应全面了解所有脑动脉的供血状态，以便做出全盘的考虑。

手术效果

1.切口

沿锁骨上1cm处做横切口，内侧达胸锁乳突肌前缘，外侧达锁骨上凹的外侧部分（图4.4.8.2-3）。沿皮下脂肪层向切口两侧潜行分离，用自动牵开器将切口向两侧撑开。胸锁乳突肌向前方牵拉，切开筋膜（图4.4.8.2-4）。切断胸锁乳突肌的外侧头和前斜角肌，将膈神经和胸锁乳突肌一起牵向前方，下面即为锁骨下动脉（图4.4.8.2-5）。

右侧锁骨下动脉位置较高，经锁骨上横切口可以显露椎动脉的起始部分。左侧椎动脉起始点的位置较低，有时需切开部分胸骨，经左侧开胸才能显露左锁骨下动脉及发出椎动脉处。

2.内膜切除

分离锁骨下动脉，向内侧追寻可找到椎动脉的起始处，此段尚有甲状颈干和内乳动脉等分支。在全身肝素化（0.7mg/kg静脉注射）之后，用无创伤血管钳暂时阻断锁骨下动脉的近、远侧段和椎动脉、用小型动脉夹暂时夹闭甲状颈干，即可切开动脉进行内膜切除术。

椎动脉内膜切除可经锁骨下动脉切开，或经椎动脉-锁骨下动脉切开两种方式。

锁骨下动脉切开法：在椎动脉发出点附近，沿锁骨下动脉的长轴切开动脉壁，冲洗干净其中的血液，围绕椎动脉的开口，环行切开锁骨下动脉的内膜（图4.4.8.2-6）。向椎动脉开口分离内膜的粥样硬化斑块，并向椎动脉起始段分离（图4.4.8.2-7）。切除增厚及硬化的内膜（图4.4.8.2-8）。冲洗干净动脉腔后，用5-0尼龙线连续缝合动脉壁（图4.4.8.2-9）。缝合到最后数针时，先松开锁骨下动脉近侧段的血管钳，使血液冲出后立即夹闭，再松开椎动脉的血管钳冲出可能存在的碎片和血块后立即夹闭，然后迅速缝完最后几针。缝合完毕后先松开锁骨下动脉远侧段上的血管钳，然后依次松开近侧段、椎动脉和甲状颈干上的血管钳和动脉夹。

椎动脉-锁骨下动脉切开法：沿椎动脉的长轴切开椎动脉起始段的动脉壁，并延长切口至锁骨下动脉，切口必须超过椎动脉的狭窄部分（图4.4.8.2-10，4.4.8.2-11）。切除椎动脉起始段增厚的内膜（图4.4.8.2-12），然后缝合动脉壁（图4.4.8.2-13）。由于椎动脉管腔较为狭小，如考虑缝合后管腔依然狭窄，可用一小片静脉作为补片，缝合于切口上，可以扩大管腔（图4.4.8.2-14）。

麻醉方法

全身麻醉。仰卧位，头偏向对侧，肩下垫高使颈部伸展。

麻醉禁忌

术中注意事项

1.经锁骨上窝解剖锁骨下动脉时易穿破胸膜顶，引起气、血胸，应注意避免。

2.切断前斜角肌时易损伤膈神经，应先将神经向前方牵拉，然后再切断肌肉。

3.左侧锁骨上窝分离锁骨下动脉时易损伤胸导管，应注意避免。

4.因应用肝素，止血必须彻底。

术后处理

1.维持血压于较高水平（110～150mmHg），避免过高或过低，过低易造成脑缺血，过高则有脑出血的危险。

2.充分给氧、维持PaCO2于正常水平。

3.给以抗血小板治疗。

4.手术后如症状恶化，应想到手术部位有血栓形成，可行脑血管造影，如证实有血栓阻塞，应立即再行手术清除血栓，并给以抗凝治疗。

5.如有气、血胸应行胸腔闭式引流。

 

1.气、血胸。

2.膈神经损伤。

3.局部血肿。

禁忌症