适应证

岩椎炎岩部切除术适用于：

1.急性化脓性中耳乳突炎出现剧烈颞深部头痛、眶后痛，或伴复视、第Ⅴ脑神经激惹症状、迷路刺激症状，岩部X线摄片或CT扫描显示骨质密度增加或骨质破坏者。

2.乳突手术后术腔脓液增多，并有颞深部头痛、眶后痛，或伴复视、第Ⅴ脑神经激惹症状、迷路刺激症状者。

3.岩锥炎并有脑膜刺激症状者。

4.迷路周围炎并有岩锥炎者。

手术效果

1.单纯乳突切开术或乳突根治术

根据中耳乳突炎病变程度及范围，选用耳后或耳内切口，行单纯乳突切开术或乳突根治术，做到乳突“轮廓化”，充分暴露乳突腔和（或）鼓室内壁的结构及标志。

用电钻磨薄鼓室、鼓窦及乳突盖、颅中窝骨板、乙状窦骨壁及乙状窦前的颅后窝硬脑膜板，仔细检查骨板有无病变，必要时除去部分骨板，暴露、探查硬脑膜（图9.2.4.2-2）。

2.清除迷路周围后组气房

用小刮匙暴露、探查各系统通往岩尖的气房（图9.2.4.2-3）。①清除前半规管与颅中窝硬脑膜板间的气房，向内可达岩尖上部，注意避免损伤从内耳道至膝神经节的面神经；②经外半规管上方、前半规管后方的一组气房，向内与岩上窦平行进入内耳道，有时可达岩尖；③经前半规管弓扩展至岩尖；④经后半规管下方、颈静脉球上方、面神经垂直段后方的气房，由内耳道下方至岩尖；⑤经上鼓室抬起颅中窝硬脑膜，检查有无硬脑膜外脓肿。

3.清除岩部前组气房进入岩尖

如暴露后组气房未找到病变骨质或脓腔，应继续自下鼓室和咽鼓管口进入，并做“乳突根治术”。

Ramadier法是在咽鼓管口处暴露颈动脉，将颈动脉向前牵引，经颈动脉管内侧进入岩尖。Lempert法是在颈动脉管、耳蜗与颅中窝间进入岩尖。

（1）在外耳道前壁做一切口，始自耳内第一切口的始端，于外耳道骨部与软骨部交界处沿前壁向下至外耳道底部，切口转向外0.5cm（图9.2.4.2-4）。剥离外耳道前壁皮肤。

（2）用3～4mm钻头（圆凿）除去骨性外耳道前壁，暴露伸达咽鼓管口的下颌窝骨膜（图9.2.4.2-5）。用张口器张开下颌，使外耳道前壁软组织被牵拉向前，有助于咽鼓管口的暴露。

（3）将鼓膜张肌从其半骨管拉出并除去。咽鼓管与鼓膜张肌半管间隔亦应除去（图9.2.4.2-6）。用刮匙除去咽鼓管周围小房，这时咽鼓管口全部暴露，此为进入岩尖的主要径路。

（4）鼓岬前方咽鼓管内壁上显露出光滑圆形隆起，即为骨性颈动脉管（图9.2.4.2-7）。用小形锐刮匙或钻石钻头小心除去颈动脉管的外骨壁，露出颈动脉垂直上升部，此为施行岩锥切除术的重要标志（图9.2.4.2-8）。颈动脉周围有一静脉丛，如损伤可引起大量出血，宜即填压明胶海绵止血。

（5）用电钻（圆凿）除去鼓室盖及颧突根部、颞骨鳞部下缘部分骨质，直至紧接匙突上方膝状神经节的平面，暴露该处颅中窝硬脑膜（图9.2.4.2-9）。用小刮匙除去颈动脉与耳蜗及颅中窝之间的三角区骨质，显露颈动脉的水平尖段。操作时刮匙锐利缘应背着颈动脉，将三角区内病变组织及骨质完全除去（图9.2.4.2-10）。自其三角腔内可见前上壁、后壁及下壁，仔细检查骨壁，若有瘘管形成，应除去该壁，以观察颅中窝、颅后窝及颅底病变，并可引流脑膜外脓肿。

4.术腔引流、填塞

岩锥病变完全清除后，岩锥术腔置入橡皮引流条或细碘仿纱条引流，鼓室及乳突腔内松松填入碘仿纱条，以便引流脓液。待岩锥术腔健康肉芽组织生长后，再行术腔植皮。

麻醉方法

宜用全身麻醉，切口加用局麻，局麻以神经阻滞麻醉为主，切口及其周围局部浸润麻醉。局麻：药物常用1%～2%利多卡因或2%普鲁卡因加1‰肾上腺素适量（1ml加1滴）。

 

1.于外耳道四壁骨与软骨交界处皮下注射，深达骨膜，慢慢浸润到鼓环，以皮肤发白为度，阻滞麻醉耳颞神经内外支及迷走神经耳支。

2.于耳廓附着部后方约1～1.5cm处相当于耳后切口上、中、下3点刺入，依次向上、下方皮下及骨膜下注药，再于乳突尖与耳垂后沟连线的中点以及乳突后缘分别皮下注药，阻滞麻醉耳大神经及枕小神经耳支，见本卷解剖部分。

体位：仰卧，头转向对侧，术耳朝上，对侧耳枕于头圈上。

麻醉禁忌

术中注意事项

1.岩锥位于侧颅底，位置深在，解剖复杂，结构精细，邻近有重要的神经、血管，因此，术前应进行尸头解剖训练，熟悉解剖标志，在手术显微镜下细心操作。在磨除三个半规管周围气房时，如半规管骨壁出现蓝线，提示已接近膜迷路，应即停止此处操作，以免损伤膜迷路。

前组气房的通道是在颈动脉水平部的头侧、膝神经节的尾侧和耳蜗的前方进入，并在内耳道前方通入岩尖，这个通道与颈动脉、耳蜗、面神经膝神经节及迷路段、颅中窝硬脑膜的关系十分密切，必须仔细操作，以免损伤颈动脉、耳蜗、面神经、硬脑膜等重要结构。

2.在清除岩部后组、前组气房时，使用刮匙较安全，可鉴别系蜂窝状和海绵状骨炎骨质抑象牙样健康的迷路骨囊。如需使用电钻，宜用钻石钻头，以免损伤重要结构。

术后处理

1.继续应用足量敏感抗生素，以免感染扩散。

2.每日或隔日在无菌操作下交换术腔内引流条，清洁术腔。

3.注意术后有无面瘫、眩晕、恶心、呕吐，如出现眩晕、恶心、呕吐，检查眼震方向、振幅、类型，并予服镇静剂，如地西泮（安定）2.5mg，3/d，苯巴比妥（鲁米那）0.03g，3/d。若术前临床及检查无半规管瘘管征象、术中无损伤，可能因术腔纱条填塞过紧，宜及时松动耳内纱条。

4.术后每日更换耳外部敷料，观察耳内渗出物情况、切口有无红肿。术后第5～7天拆线。

5.术后第10～14天抽出耳内碘仿纱条，观察外耳道创面肉芽面是否平滑。如渗出物多，可填入渗抗生素液纱条，每日或隔日换取。如分泌物不多，可不填塞。

6.待脓液停止、肉芽面清洁，可行术腔植皮，或待上皮自然生长愈合。

7.门诊观察至术腔完全上皮化、干耳。以后每隔半年至1年观察1次，清理术腔脱落上皮碎屑。

禁忌症