适应证

髂骨游离移植下颌骨重建术适用于一切良性肿瘤切除的病例。低度恶性的病例视情况亦可立即植骨。

手术效果

1.髂骨切取法

髂骨分为体部及翼部，左右各一，参与组成骨盆。体部在下，与坐骨及耻骨连接，为髓臼的一部分。翼部居上，呈大而扁，分内外两面。外面附有臀大肌和臀小肌，内侧面主要为髂肌。两面的上界为髂嵴，呈弧形，前端向内为髂前上棘，后端向外称为髂后上棘，髂嵴有内外两唇，内唇附以腹横肌、腰方肌、髂肌等。外唇附有阔筋膜张肌、腹外斜肌、背阔肌和阔筋膜等，两唇之间尚附有腹内斜肌。髂嵴位置表浅、外突，易触摸到，是重要的解剖标志（图10.4.3.6.6.2-1）。

一般切取同侧髂骨。

压紧髂嵴内侧皮肤，使髂嵴部皮肤向内侧移位。而后按取骨长度的需要，沿髂嵴切开皮肤、皮下组织及覆盖髂嵴的肌肉，直达髂嵴骨表面。这样的切开方法有利于刀口不是直接切在髂嵴上，当松开压紧的髂嵴内侧皮肤后，切口则位于髂嵴的外侧方，将可避免愈合后的切口不直接受到压力和摩擦（图10.4.3.6.6.2-2）。

止血后，向两侧牵开创缘，充分暴露髂嵴，而后沿髂嵴切开骨膜，并切断髂嵴内外唇的肌附丽。继续用骨膜分离器向下及两侧分离髂嵴及其下方的内外侧骨膜和肌附丽，直至获得预期取骨范围为止（图10.4.3.6.6.2-3）。

截骨分为全层切取和断层切取。

（1）全层切取法：用电锯自髂前嵴后缘，按需要长度作两侧上下纵锯，待达到一定深度后，再自髂外侧骨面作横行连接切开，最后改用骨凿自髂内侧骨面相应部位作横断，用骨凿将整块包括髂翼骨板和髂松质骨一并取下（图10.4.3.6.6.2-4）。用骨蜡充分止血，冲洗伤口后放置半管引流条，逐层缝合骨膜、肌层、皮下组织及皮肤。缝线部置乙醇纱条，覆盖纱布后用宽胶布封闭固定，最后加压包扎。

（2）髂骨部分切取术或髂骨断层或半片切除法：用电锯按所需植骨块的大小、厚薄、长宽及形状，在髂嵴内侧及髂翼内侧骨板处钻割或切割成所需外形，而后改用宽骨刀，自髂嵴内侧上方凿入，并用力向内侧撬动使其折裂而取出（图10.4.3.6.6.2-5，10.4.3.6.6.2-6）。同上法用骨蜡充分止血，置引流条，分层严密缝合。髂嵴内侧骨面较外侧面易于分离，因外侧面有臀肌紧密附着，故切除部分髂骨片时以髂内侧面为首选。

2.髂骨植入法

植骨区的准备同肋骨植骨准备。髂骨植入主要采用嵌入法。植入前，先用咬骨钳修平一侧或两侧断骨面，再修平植骨块的断面，使与断骨创面端端贴合。而后用电钻（选用小裂钻）在离一侧或两侧断骨面的颊侧0.5cm处上下各钻一孔，在髂骨块的相应部位亦各钻一孔，而后穿入不锈钢丝，作拧紧结扎固定；也可采用微型钢板固定（图10.4.3.6.6.2-7）。冲洗伤口后，创面分肌层、皮下组织及皮肤三层缝合。置橡皮片引流条，局部轻加压包扎。

麻醉方法

气管内插管全麻。术侧臀部垫以沙袋，使髂嵴处充分外突。

麻醉禁忌

术中注意事项

作切口前，助手一定要用手将髂嵴内侧皮肤压紧，这样所作的切口就不会在髂嵴高突部位，可避免术后瘢痕的经常性摩擦所造成的不适。

髂外侧面附丽的肌纤维较多，故剥离时较为困难，应用刀及剥离器交错进行。

髂骨的松骨质血运丰富，术中应充分用骨蜡止血，避免术后渗血。

髂骨块与断骨面镶嵌时，在微型钢板作坚固内固定中，如发现仍有不密合处，可用多余的骨碎片填入缝隙中固位，以增强接触面。

骨块植入前，要对好口腔咬合，而后再进行植骨块固定，避免术后出现不良咬合。全麻的病人，应当在植骨固定后，取除颌间固定的橡皮筋，待病人完全清醒后，再作辅助固定，以防止术后病人呕吐而发生吸入性窒息。

术后处理

髂骨游离移植下颌骨重建术术后做如下处理：

1.5d内禁止下地活动。

2.髂区用沙垫加压，以防止术后出血。

3.其余同肋骨植骨术术后处理。

4.7～10d拆除髂区缝线。

 

髂骨游离移植下颌骨重建术术后伤口出血流向腹后壁，易并发腹壁后血肿。切断髂外嵴皮神经，局部皮肤麻木。

禁忌症