适应证

吻合血管背阔肌骨肌皮瓣游离移植下颌骨重建术适用于：

1.下颌骨区及口底肿瘤广泛切除，有骨及较大面积软组织缺损，需立即采用皮、肌、骨瓣修复者。

2.下颌骨区有放射性骨髓炎，软组织坏死后有洞穿性缺损，根治术后需用骨、肌、皮瓣修复、充填和恢复外形者。

3.外伤、肿瘤切除后，有双侧下颌骨体及颏部骨缺损伴软组织缺损畸形，采用皮、肌、骨瓣行晚期修复者。

手术效果

1.受区的准备

对于未行手术的病人，则要按无瘤原则切除肿瘤或行联合根治手术；对于晚期整复的病人，则要切除瘢痕组织，显露伤口，准备好受植床，解剖出一侧用以接受供区血管吻合的颌外动脉、面前静脉。在宿主骨残端外侧造成1.5cm×2cm之新鲜骨创。

2.供区切口

根据受区软组织缺损的需要量，于供区设计皮瓣的大小和形状，标出切口线（图10.4.3.6.6.7-2）。在腋后线沿背阔肌前缘纵形切开皮肤，皮下脂肪，继之根据所需切取皮瓣的范围，切开皮瓣设计线。

3.显露血管蒂

从前缘切口内找到背阔肌的前缘，沿该肌的前缘找出胸背动、静脉，并给予充分游离，沿此血管束向近心端解剖，即可分离出腋动、静脉，并分别辨认出肩胛下动、静脉的前支，此血管束向前、下方行走，进入胸外侧壁的前锯肌，并予结扎切断（图10.4.3.6.6.7-3）。

4.切取皮、肌、骨瓣

胸背血管下降一段距离之后，进入背阔肌。先切断背阔肌的近侧腱部，此时，则可按原设计形态、大小制取肌皮瓣。逐步将组织瓣的下端与前、后缘切断，直至肋间肌浅面，再根据所需肋骨的长度切断肋骨。此时皮、肌、骨瓣已形成。一般情况下，都要将肌皮瓣设计在所要断取肋骨的表面。手术时不要显露肋骨的外侧面，以避免损伤此间的穿通血管。皮、肌、骨瓣形成之后，即可进一步向近心端游离血管蒂，根据所需长度予以切断。

5.关闭供区伤口

切取背阔肌肌皮瓣之后，检查胸膜有无破损。如有，在肺膨胀的情况下给予缝合。检查伤口有无出血，止血要彻底。然后放置引流条，分层缝合伤口。皮肤组织缺损小者，于创周皮下潜行分离，直接拉拢缝合；皮肤组织缺损稍大者，用局部旋转皮下蒂皮瓣修复；皮肤组织缺损大者，采用全厚皮片游离移植。

6.背阔肌肌皮瓣移植

在离体条件下，根据下颌骨缺损修复形态的需要，在肋骨内侧骨板作一个或几个楔形切除，使肋骨便于弯曲达到所需外形。进而将肋骨游离端内侧造成骨创。

将背阔肌肌皮骨瓣移植到受区。如仅有口腔内的软组织缺损，则首先用肌皮瓣修复之，而后用肋骨修复下颌骨缺损，移植骨残端与宿主骨残端钻孔，用不锈钢丝结扎固定。如因口内外洞穿性缺损而采用双皮岛整复，即用远端的皮瓣修复口内软组织缺损，然后修复下颌骨缺损，最后将组织瓣围绕肋骨折叠到颏下与颌下区，使用近段的皮岛修复口外的皮肤缺损。

继之，将供区的胸背动脉和胸背静脉与受区的颌外动脉、面前静脉行端对端吻合。由于供区的静脉管径较粗大，故吻合一根动脉与一根静脉即可。仔细检查血管吻合质量之后，放置引流条，分层缝合伤口，吻合血管步骤同“前臂桡侧游离皮瓣移植舌重建术”图4。

麻醉方法

1.经鼻腔气管内插管全麻。采用带气囊的导管或用长纱布条填塞咽腔，以防误吸和利于吸出气管、支气管内的分泌物和血液。

 

2.病人侧卧，供区向上，并与受区手术同侧。供区或受区的手术可分开进行，亦可同时进行。如为前者，同侧上肢用支架固定；如为后者，同侧上肢置于合适位置。

麻醉禁忌

　

术中注意事项

1.背阔肌皮瓣可按该肌的长宽全部切取，皮瓣可稍比肌肉宽约2～3cm。但覆盖背阔肌上端的近侧皮肤是由旋肩胛动脉直接皮肤动脉所供应，所以切取背侧的皮瓣不要过于靠上，一般不超过腋毛下缘平面。

2.分离肌肉营养血管的操作要轻柔，特别对静脉的外围组织不要剥离太多。

3.当肌肉从肋上游离时，因为肌肉与肋间隙之间还有丰富的血管相连，故必须彻底止血，以防术后血肿。

4.复合组织瓣中的肋骨为骨膜供血，其供血情况不如骨髓供血好，因此在制备本瓣时，尽量避免强力牵拉组织瓣，预防肌筋膜与骨膜之间的联系遭到破坏，影响肋骨的成活。

术后处理

吻合血管背阔肌骨肌皮瓣游离移植下颌骨重建术术后做如下处理：

1.术后当日要严格观察生命体征，注意保持呼吸道的通畅。特别是对于术中穿破胸膜给予缝合的病例，要警惕术后血气胸的发生。

2.注意观察伤口出血情况，保持伤口的引流通畅。一般情况下，供区引流24～48h即可，但受区的引流要在72h以上。少有因引流条的存放而引起伤口感染者。

3.术后注意投给扩张血管、防血栓形成的药物；严密观察移植皮瓣的颜色，以防血管危象的发生。

4.从术后第2天起，行颌间牵引或颌间结扎。术后3～4周拆除颌间固定，用带翼导板维持正常咬合关系。

5.术后鼻饲7～10d，每天要定时冲洗口腔，保持口腔内环境的清洁。

6.术后给予广谱抗生素，以防伤口感染和肺部并发症的发生。

 

1.受区感染

其发生率比吻合血管的髂骨瓣移植要高，说明肋骨抗感染能力较差。因此，注意手术野内的无菌操作，术后严格固定与抗生素的应用都是十分重要的。

2.胸膜撕裂和肺部并发症

（1）术后肺炎：除手术创伤大、时间长、麻醉过程中易误吸之外，一是手术易于穿通胸腔，增加肺部并发症；二是切取肋骨（皮）瓣的伤口在胸部，术后病人因害怕胸痛而不敢咳嗽，也易增加肺部并发症。其防治方法与吻合血管的髂骨肌皮瓣移植大致相同。

预防术后肺炎发生的措施是：①麻醉插管后，气囊内充气或填塞咽腔要安全可靠；②术毕拔管之前，要尽量吸出气管内的分泌物或误吸物；③术后给予雾化吸入，鼓励咳出黏痰；④术后定时给病人翻身、拍打胸、背部。一旦发生肺炎，则要加强广谱抗生素的用量，适当控制输液量，胸部用超短波物理治疗。

（2）胸膜撕裂为其主要并发症：此种手术的发生率为9%～11%。术中发生胸膜撕裂时，在麻醉师的配合下给予处理。如胸膜破裂口小，请麻醉师吹肺、排除空气，在肺膨胀的情况下用1号丝线行荷包缝合，最好是从周围转一小块肌肉瓣覆盖固定于缝合口之上。如胸膜破裂口大，则要放置胸腔闭式引流管，一般情况下，术后48h即可拔除。

3.血管危象

由于复合组织瓣内的静脉管径较粗，血管危象的发生率远比吻合肋间血管的肋骨皮瓣为低。如有发生，其处理方法同前。

禁忌症