适应证

吻合血管的肋骨皮瓣游离移植下颌骨重建术适用于：

1.下颌骨及口底恶性肿瘤联合根治术后，有骨及软组织（宽度＜6cm）缺损，需立即修复者。

2.下颌骨放射性骨髓炎和受区有慢性感染灶存在的病人，在手术切除病灶后，需立即行下颌骨重建者。

3.下颌骨临界瘤手术切除后，有骨及口内软组织缺损（宽度＜6cm）需立即修复者。

手术效果

1.受区准备

按无瘤原则切除肿瘤或进行联合根治手术。解剖出患侧用以接受供区血管吻合的颌外动脉、面前静脉。在宿主骨残端外侧造成1.5cm×2cm之新鲜骨创。

2.肋骨（皮）瓣切取

①肋骨后段切取法：一般常取同侧第8或第9肋骨，可在两肋骨后部距中线2～3cm处作横切口（图10.4.3.6.6.6-3），切开皮肤、皮下组织、背阔肌、斜方肌、后锯肌，将骶棘肌向内拉开（图10.4.3.6.6.6-4），切开提肋肌，抵达肋骨缘。切开肋间肌，分离肋间后膜，在肋间后膜与胸膜之间找到肋间神经血管束（图10.4.3.6.6.6-5）。分离血管时，最好从下一肋缘开始，以免将其损伤。沿血管神经束的走向向外侧游离，小心地将胸膜推开，避免损伤胸膜。为保护后侧肋间动脉前支及争取肋间血管近段的长度，可切断结扎后支，一般切断1～2支后支血管，不致影响脊髓的血液供应。为了不损伤肋骨的血液供应，应保留附着于切取肋骨之上的肋间肌。按所需肋骨长度，自远、近侧切断，于远端平面结扎前侧肋间血管。待受骨区条件准备就绪后，可靠近后侧肋间血管断离血管蒂。至此，肋骨后段已游离。王毓媚等在解剖出血管神经束约3cm后，平肋上缘0.1cm及肋下缘下0.5cm处，全层切开肌膜、肋间肌、胸膜，穿透胸膜腔切断肋骨的前后端，在后端约3cm处离断血管而整块取下复合组织瓣，放置胸腔闭式引流管，逐层关闭切口。这样明显地缩短切取组织瓣的时间，也防止多次分离扯拉而损伤血管蒂。②肋骨前段切取法：在胸骨外侧缘第4肋间隙上按需要长度作横切口（图10.4.3.6.6.6-6）。

为显露胸廓内血管，可在胸骨外缘的肋骨上作纵切口。皮肤及皮下组织切开后，切开软骨膜，将准备切取肋骨的肋软骨切除，显露胸廓内动、静脉及其分出的前侧肋间血管。将胸廓内血管从壁层胸膜上分离出来（图10.4.3.6.6.6-7）。在保护好血管与肋骨相连关系下，切断肋骨外侧端，钝性分离壁层胸膜，切断肋骨上、下肌肉，注意保留肋骨周围组织。此时带有血管蒂的包括有部分肌肉组织的肋骨前段完全游离。待受区准备就绪后，再切断胸廓内动、静脉之血管蒂。

如果受骨区同时有皮肤缺损，需吻合血管的肋骨皮瓣移植时，可在肋骨表面皮肤上画出所需切取的范围（图10.4.3.6.6.6-8）。注意皮瓣宽度应＜6cm（除非同时切取两条肋骨），长度与切取段相适应（图10.4.3.6.6.6-9）。为保护进入皮肤的肌皮血管，每切开皮肤肌肉时，将肌肉筋膜与皮下组织间断缝合固定，保证肋骨、肌肉和皮肤的整体性。待受区准备就绪后，再切断血管蒂。

3.关闭供区伤口

切取肋骨皮瓣之后，检查胸膜有无损伤，伤口内有无出血。首先缝合肌肉，放置橡皮引流条之后缝合皮下组织，对皮肤组织缺损小者，于伤口周围皮下潜行分离，直接拉拢缝合；对皮肤组织缺损大者，采用局部旋转皮下蒂皮瓣修复。

4.肋骨（皮）瓣移植

在离体条件下，根据下颌骨缺损修复形态的需要，在肋骨内侧骨板作一个或几个楔形切除，使肋骨便于弯曲达到所需外形。进而将游离端内侧造成骨创，同“吻合血管的髂骨肌皮瓣游离移植下颌骨重建术”图10。

将肋骨（皮）瓣移植到受区，首先用皮瓣修复口内的软组织缺损。接着，将已塑形的肋骨瓣游离端内侧与宿主骨残端外侧骨创贴附，钻孔，用不锈钢丝结扎固定。对于在肋骨后段切取的复合组织瓣，将后侧肋间血管前支的动、静脉与受区的颌外动脉、面前静脉吻合；对于在肋骨前段切取的复合组织瓣，将胸廓内动、静脉与受区的颌外动脉、面前静脉吻合，同“前臂桡侧游离皮瓣移植舌重建术”图4小血管吻合步骤。

5.缝合受区伤口

受区的口外伤口分颈阔肌、皮下组织及皮肤三层缝合。在缝合皮肤之前，要放置引流条，一般情况下，前后各置1根，以充分引流出渗出物。

吻合血管的复合肋骨瓣的最大优点，是在局部软组织床较差的条件下可以进行植骨，植入的骨块保持活力，使常规植骨的“潜行替代”愈合过程，转化为骨折创伤的愈合过程；同时还可以修复一部分软组织缺损的区域，以丰满外形。其缺点是切取复合组织瓣时，易穿通胸腔，增加肺部并发症，操作时间过长，植入的肋骨块细长。根据国内外有关文献的报道，所植入的游离肋骨瓣效果均不够理想，并发症的机会亦较多，故目前多数采用游离髂骨复合瓣移植以替代之。

麻醉方法

1.经鼻腔气管内插管全麻。采用带气囊的导管或用长纱布条填塞咽腔，以防误吸和利于吸出气管、支气管内的分泌物和血液。

 

2.切取前端肋骨（皮）瓣时，取仰卧位，头后仰或偏向健侧，患侧背部稍加垫，受区和供区两组手术同时进行。

3.切取后段肋骨（皮）瓣时，病人向健侧卧位，供区向上，并与受区手术同侧。受区和供区两组手术可同时进行，亦可分开进行。

麻醉禁忌

　

术中注意事项

吻合血管的肋骨皮瓣游离移植下颌骨重建术的关键步骤为肋骨（皮）瓣的切取。熟练掌握肋骨区的应用解剖是至关重要的。以切取肋骨后段为例，切开肋间外、内肌后，在切开距椎体1.5～2cm的肋间后膜时，注意勿损伤肋间血管神经束；游离肋骨时，应从肋骨上缘向下钝分离，尽量减少对肋间血管的刺激；要使前后肋膜完整地保留在肋骨上，又不致损伤胸膜；操作要仔细轻巧，勿损伤胸膜，如有损伤，可在制动条件下缝合。在肋骨（皮）瓣的切取、塑形及移植的全过程中，要始终注意皮瓣及其下的组织与肋骨相连接，防止脱瓣。在选择受区用以吻合的血管质量，严密关闭口内伤口方面，与吻合血管的髂骨皮瓣游离移植重建下颌骨相同。

 

术后处理

吻合血管的肋骨皮瓣游离移植下颌骨重建术术后做如下处理：

1.术后当日要严格观察生命体征，注意保持呼吸道的通畅。特别是对于术中穿破胸膜给予缝合的病例，要警惕术后血气胸的发生。

2.注意观察伤口出血情况，保持伤口的引流通畅。一般情况下，供区引流24～48h即可，但受区的引流要在72h以上。少有因引流条的存放而引起伤口感染者。

3.术后注意投给扩张血管、防血栓形成的药物；严密观察移植皮瓣的颜色，以防血管危象的发生。

4.从术后第2天起，行颌间牵引或颌间结扎。术后3～4周拆除颌间固定，用带翼导板维持正常咬合关系。

5.术后鼻饲7～10d，每天要定时冲洗口腔，保持口腔内环境的清洁。

6.术后给予广谱抗生素，以防伤口感染和肺部并发症的发生。

 

1.吻合血管危象

发生血管危象的常见原因有受区术前接受放疗后血管质量差；吻合血管的技术操作不熟练；供瓣的静脉回流差。如前所述，在吻合血管之前，一定要认真选择受区血管质量（含管径大小的适宜）。一般说来，一侧中、上颈部可有2～3对管径大小相似的动、静脉可以选择，特殊情况下，可以在远离受区的对侧去选择血管。熟练的吻合技术，无损伤的操作，再配合以术后的精心护理，是血管吻合成功的关键。一般认为，骨肌皮瓣出现血管危象后难以挽救，但是，由于本手术的受区和供区血管口径都相对较粗，血管危象只要早期发现，及时得当的处理，仍有抢救成功的希望。如果采用皮瓣面积较大，最好是在吻合1条动脉的同时，吻合2条静脉。

2.受区的感染

其发生率比吻合血管的髂骨瓣移植要高，受区术前放疗致局部软组织血运差；恶性肿瘤行联合根治术的手术创伤大、手术时间长；植骨区与口腔内交通；术后伤口渗出物多，未能得到彻底引流等，均可导致感染的发生。受区发生感染后，直接威胁到移植组织瓣的成活。处理这一并发症的关键是早期发现，在口外颌下或颏下区建立通畅的引流。对于植骨区与口腔内交通者，要设法关闭口内交通口。有的病例要进行局部刮治，必要时拆除骨缝合的不锈钢丝。可以通过口外的引流口用抗生素稀释液和1%双氧水交替冲洗。在局部治疗的同时，周身加用广谱抗生素。如此处理，绝大多数病例的移植皮瓣不会坏死，移植的骨瓣也不致取出。

3.术后肺炎

除手术创伤大、时间长、麻醉过程中易误吸之外，一是手术易于穿通胸腔，增加肺部并发症；二是切取肋骨（皮）瓣的伤口在胸部，术后病人因害怕胸痛而不敢咳嗽，也易增加肺部并发症。其防治方法与吻合血管的髂骨肌皮瓣移植大致相同。

预防术后肺炎发生的措施是：①麻醉插管后，气囊内充气或填塞咽腔要安全可靠；②术毕拔管之前，要尽量吸出气管内的分泌物或误吸物；③术后给予雾化吸入，鼓励咳出黏痰；④术后定时给病人翻身、拍打胸、背部。一旦发生肺炎，则要加强广谱抗生素的用量，适当控制输液量，胸部用超短波物理治疗。

4.胸膜撕裂为其主要并发症

此种手术的发生率为9%～11%。术中发生胸膜撕裂时，在麻醉师的配合下给予处理。如胸膜破裂口小，请麻醉师吹肺、排除空气，在肺膨胀的情况下用1号丝线行荷包缝合，最好是从周围转一小块肌肉瓣覆盖固定于缝合口之上。如胸膜破裂口大，则要放置胸腔闭式引流管，一般情况下，术后48h即可拔除。

此手术创伤大、并发症多而严重，故目前多数已不采用。

禁忌症