适应证

两种皮瓣瓦合移植口底重建术适用于：

1.病人全身情况良好，能承受此手术。

2.适用于口底大范围洞穿缺损，一块皮瓣难于修复的病例。

手术效果

手术分三台，病灶切除与前臂尺侧皮瓣切取移植同时进行。以口底癌侵犯下颌骨体部、部分舌，及颌、颏下皮肤的大范围洞穿缺损为例。

1.病灶切除

①切口设计：在病灶边界外1.5cm正常组织内设计切口及颈淋巴清扫术和胸大肌皮瓣切口，以亚甲蓝画线（图10.4.3.3.4.2-1A）。②病灶切除，常规颈淋巴清扫术，保留面动脉，如面动脉受侵犯则解剖甲状腺上动脉，游离颈外静脉，以备吻合。颈清扫术至颌下区，转为口底、下颌骨。舌区病灶按常规立体切除，冲洗伤口，止血（图10.4.3.3.4.2-1B）。

2.前臂尺侧皮瓣切取及移植

①皮瓣切口设计：以尺动脉和贵要静脉走向为中心，根据口底缺损大小及形状在前臂尺侧设计皮瓣（图10.4.3.3.4.2-2A），详见“前臂尺侧皮瓣（折叠）游离移植颊重建术”。②皮瓣切取：按前臂尺侧皮瓣切取术常规，沿设计画线切开皮肤、皮下组织，游离血管蒂及剥离皮瓣。常规切取下腹部游离全厚皮片修复前臂区创面（图10.4.3.3.4.2-2B）。③皮瓣移植：受区准备就绪，前臂尺侧皮瓣断蒂，移植于口底缺损区，皮瓣皮肤侧向口腔，创面侧向口底外侧。在手术显微镜下用9-0线，尺动脉与面动脉或甲状腺上动脉、贵要静脉与颈外静脉端端吻合。皮瓣皮肤创缘与舌及下颌颊侧牙龈黏膜创缘用1-0缝线间断缝合（图10.4.3.3.4.2-2C）。

3.胸大肌骨肌皮瓣切取及移植

前臂尺侧皮瓣切取后开始第三台手术切取胸大肌骨肌皮瓣。①骨肌皮瓣切取：沿胸部切口画线，切开皮肤、皮下组织直至深筋膜层，翻皮肤瓣，游离解剖胸肩峰动脉血管蒂，再沿肌皮瓣切口画线切开皮瓣区皮肤、皮下组织、肌肉直至肋骨骨膜，在肌皮瓣内外侧边缘第7肋骨，切开骨膜，剥离，在该处按所需骨长度用肋骨剪剪断肋骨两断端，将肋骨断端骨膜缝合固定于肌皮瓣的肌肉断面，以防骨膜与肌皮瓣脱离。肌皮瓣连同肋骨瓣翻起，创面结扎止血（图10.4.3.3.4.2-3）。②胸大肌骨肌皮瓣移植颌下及下颌骨重建：将胸大肌骨肌皮瓣的肌血管蒂扭转并旋转至颌下区。下颌骨的两断端分别用骨钻钻孔。骨肌皮瓣的肋骨两断端亦分别钻孔，用直径0.35mm不锈钢丝结扎双侧骨断端，肌皮瓣皮肤创缘与颌、颏下缺损区创缘用1-0缝线间断缝合（图10.4.3.3.4.2-4）。③关闭颈、胸伤口及放置负压引流管：冲洗，彻底止血后用1-0缝线逐层间断缝合颈、胸伤口。在肌血管蒂两侧分别放置负压引流管（图10.4.3.3.4.2-5）。

麻醉方法

采用气管内插管麻醉。病人仰卧位，垫肩头后仰。左上肢外展90°。

 

麻醉禁忌

　

术中注意事项

1.口底、舌、下颌骨骨断面、前臂尺侧皮瓣及胸大肌骨肌皮瓣创面应彻底止血，以防术后血肿形成。

2.前臂尺侧皮瓣设计切取皮瓣要大于缺损区1.0cm。

3.切取皮瓣时注意  ①皮瓣远端血管结扎切断后，其皮瓣侧断端缝合固定于皮瓣皮下，防止血管与皮瓣分离。②游离皮瓣过程中，提起血管、皮瓣皮下固定线操作，勿用手抓捏皮瓣，防剪切作用损伤皮瓣皮下血管网。③解剖游离尺动脉时注意保护位于其下方伴行的尺神经，勿损伤。④血管蒂切取长度要适中，如太长，吻合后易扭曲；太短，吻合后有张力。

4.吻合血管操作要轻柔准确，按血管吻合常规进行。

5.放置负压引流管勿与血管蒂交叉及靠近，以防血管蒂被吸入负压引流管的侧孔内，影响血液循环。

6.胸大肌骨肌皮瓣切取，转位修复同侧颌、颏下区皮肤缺损，其肌血管蒂需旋转180°，翻转180°，其旋转不应集中于肌血管蒂根部面应均匀分布在整条血管蒂。并应将血管蒂边缘间断缝合固定数针于颈部创面，防止肌皮管蒂下坠，影响血液循环。

7.切取及移植肌皮瓣时注意  ①肌皮瓣设计要大于缺损区2.0cm。②制作双叶瓣即消除胸大肌肌皮瓣折叠区的皮肤时，仅削除表皮层，完整保留真皮及真皮下血管网。③切取肌皮瓣操作中将皮瓣皮下组织与肌肉断端边缘缝合固定数针，以防肌肉与皮瓣分离，并以此缝线牵引提起皮瓣进行操作，禁用手指抓捏肌皮瓣，以防剪切作用损伤肌肉与皮肤间的血管网。④肌血管蒂一定要够长、够宽，其宽度在近锁骨处为3～4cm，靠近肌皮瓣处其宽度应接近肌皮瓣宽度。长度以肌皮瓣就位后，颈部肌血管蒂保持松弛状态为准，一般为15～17cm。⑤肌皮瓣就位后肌血管蒂有张力，可采取以下方法延长：一是将肌血管蒂靠近锁骨根部的部分削除一层胸大肌，但注意避免损伤肌肉深面的胸肩峰动脉；二是切开锁骨骨膜，凿除部分锁骨，锉平后骨膜复位缝合；三是在肌血管蒂跨过锁骨处，截断锁骨，将肌血管蒂直接从锁骨下通过，锁骨断端复位，钻孔，钢丝结扎固定。以上三项措施不但可延长肌血管蒂，而且还可防止肌血管蒂跨过锁骨处受压。⑥肌皮瓣及肌血管蒂创面均需彻底止血。⑦肌皮瓣内乳头的处理，我们主张切除。⑧肌血管蒂于颈部缝合固定数针，一是有利止血，二是防止其下坠影响血运。

8.切除肋骨及钻孔植骨过程中，注意防止骨与肌皮脱离。

9.瓦合瓣复合应用时，应将两瓣创面之间缝合固定数针，以防无效腔和血肿形成，但缝合处要避开皮瓣上的主要血管。

术后处理

两种皮瓣瓦合移植口底重建术术后做如下处理：

1.限制头颈部活动，头固定于偏向患侧，以免血管蒂受压及牵拉。

2.术后定时观察皮瓣血运情况，并作记录。

3.术后禁食5d。口腔清洁3/d，连续5d。从进食开始，健侧牙颌间结扎固定4周。

4.5%低分子右旋糖酐液500ml，静脉滴注，1/d，连续5d。必要时可用抗血管痉挛和抗凝药物。

5.室温保持在25～30℃之间。

6.全身应用抗生素，预防感染。

7.术后留置导尿1～2d。

8.术后第1次大便，需行灌肠。

9.防止负压引流管脱落、漏气及倒流。

10.术后因口底及皮瓣肿胀、舌后坠等原因易引起呼吸困难，甚至窒息，应严密观察呼吸道通畅情况，并做好气管切开准备。

11.术后4d拔除负压引流管。口外伤口7d拆线，口内伤口9d拆线。胸、腹部伤口10d拆线。胸、腹部减张缝合线及前臂植皮缝线13～15d拆线。

 

1.肌血管蒂及吻合血管痉挛、受压、吻合口漏血，血栓形成等。

2.皮瓣、骨肌皮瓣和肌血管蒂创缘出血，血肿形成。

3.颌面颈部伤口感染。此手术大，结扎线头多，口腔内彻底消毒困难，手术时间长、创伤大等因素常可引起术后伤口感染，导致皮瓣创缘裂开或部分坏死，甚至全部坏死。

4.胸、腹部供区伤口缝合后张力大，拆线过早可导致伤口裂开，延迟愈合。

禁忌症