适应证

前臂尺侧皮瓣移植口底重建术适用于：

1.病人全身情况良好，能承此手术。

2.口底、部分舌及舌系带缺损。

手术效果

手术分为两台同时进行。以口底前份鳞癌侵犯舌系带及部分舌腹为例。

1.病灶切除

①切口设计：在肿瘤边界外1.5cm正常黏膜及按双侧舌骨上淋巴清扫术需要设计切口，亚甲蓝画线（图10.4.3.3.4.1-1）。②病灶切除：下唇正中至颏下、正中牙龈及前庭黏膜全层切开，暴露下颌骨颏区唇侧骨面，切口的颏端向两侧颌下延长。常规双侧舌骨上淋巴清扫术，但需保留1侧面动脉及颈外静脉以备吻合。保留下颌骨下缘的方块截骨或拔除患区牙齿修平牙槽突。沿病灶外缘1.5cm处切除病灶，颏舌骨肌及颏舌肌的断端贯穿缝合固定于颏嵴区，防舌后坠，止血（图10.4.3.3.4.1-2）。

2.前臂尺侧皮瓣切取术

①皮瓣设计：用亚甲蓝画出尺动脉及贵要静脉走向，以这两条血管为中心设计菱形皮瓣（图10.4.3.3.4.1-3）。②皮瓣切取：前臂驱血后上臂上止血带。沿皮瓣设计画线切开皮肤、皮下直达深筋膜和肌膜之间，在皮瓣下界（腕侧）分离位于尺侧腕屈肌和掌长肌之间深面尺动脉结扎切断，结扎线缝合于皮瓣皮下，以防尺动脉与皮瓣脱离。注意保护位于尺动脉深面尺神经。结扎切断贵要静脉并缝合固定于皮瓣皮下。牵引两条血管的固定线，锐性解剖翻起皮瓣，解剖血管，结扎其到肌肉的分支，皮瓣完全游离后放回原位。在皮瓣上端（肘侧）沿尺动脉走向弧形切开皮肤、皮下，分别桡尺侧牵开掌长肌和尺侧腕屈肌，解剖尺动脉其长适受区需要而定。分离贵要静脉。待受区准备就绪切断血管蒂（图10.4.3.3.4.1-4）。

3.皮瓣移植口底重建术

①血管吻合：皮瓣断蒂后移植于口底缺损区。同时另台手术取侧胸或下腹部全厚皮片或带皮下血管网的皮片修复前臂创面。尺动脉与面动脉，贵要静脉与颈外静脉分别以9-0无创缝线在手术显微镜（×6）下行端端吻合。②口底重建：将菱形皮瓣的a瓣与舌腹缝合恢复舌系带及舌腹外形，b瓣修复牙槽嵴，c和d瓣修复双侧口底缺损（图10.4.3.3.4.1-5）。

4.缝合伤口及放置负压引流管

口内皮瓣、下唇及颌下、颏下伤口分别以1-0缝线分层缝合。放置负压引流管（图10.4.3.3.4.1-6）。

麻醉方法

采用气管内插管麻醉。仰卧位垫肩。头后仰。供区手臂外展90°，平放于另一手术台上。

 

麻醉禁忌

　

术中注意事项

1.各处伤口彻底止血，此种手术术中、术后均禁用止血药。

2.皮瓣设计切取要大于缺损1.0cm。

3.切取皮瓣时注意  ①皮瓣远端血管结扎，切断后要缝合固定于皮瓣皮下，防止血管与皮瓣分离。②锐性分离皮瓣过程中，提起血管、皮瓣皮下固定线操作，勿用手抓捏皮瓣，防剪切作用损伤皮瓣皮下血管网。③解剖尺动脉时注意保护位于其下方伴行的尺神经。④血管蒂切取长度要适中，如太长，吻合后易扭曲；太短，吻合后有张力。⑤血管蒂要从下颌骨内侧通过，以防术后义齿修复时压迫血管蒂。⑥吻合血管操作轻柔准确，有条件者可用国产73-Ⅱ型小血管吻合器进行，此法较缝合吻合法快速，吻合每条血管只需8min，且无吻合口狭窄之虞，无论哪种吻合法均应严格按血管吻合常规进行。⑦放置负压引流管勿与血管蒂交叉及靠近，以防血管蒂受负压或吸入负压引流管的侧孔内，影响血液循环。

术后处理

前臂尺侧皮瓣移植口底重建术术后做如下处理：

1.限制颈部活动，避免血管受压及牵拉，定时观察皮瓣血运情况，并作记录。

2.术后因皮瓣肿胀、舌后坠等原因易引起呼吸困难，甚至窒息，应严密观察呼吸等情况，做气管切开准备。

3.术后禁食3～4d。5%低分子右旋糖酐液500ml静脉滴注，1/d，连续5d。

4.室温保持在25～30℃之间。

5.全身应用抗生素。口腔清洁3/d，连续5d。

6.负压引流管保持通畅，防止漏气、倒流及脱落。

7.术后第1次大便需灌肠。

8.术后4d拔除负压引流管。口外伤口7d拆线，口内缝线9d拆除。侧胸或腹部及前臂植皮区缝线13～15d拆除。

 

1.吻合血管痉挛，血管蒂扭曲，吻合口漏血，血肿形成及血管栓塞等。

2.术后伤口感染。口腔污染手术，时间长、创伤大，结扎线头多，术后常引起感染。

3.由于前两种原因，可导致皮瓣部分，甚至全部坏死。

4.前臂供皮区创面止血不彻底，术后血肿形成，可导致植皮部分乃至全部坏死。

5.切取前臂皮瓣时，层次掌握不当，肌腱暴露，植皮后与肌腱粘连，影响前臂功能。

禁忌症