适应证

胸大肌骨肌皮瓣转移下颌骨重建术适用于下颌骨恶性肿瘤、周围皮肤肌肉侵蚀破溃，同时作一侧全颈淋巴清扫术，局部破坏面积大，需快速修复创面以维持生活和外形者。

 

手术效果

1.胸大肌肌皮瓣的解剖、设计及操作

步骤同胸大肌肌皮瓣（双叶）瓣切取  ①切口设计：根据颊部口内、外缺损大小及形状，以胸肩峰动脉为血管蒂，在胸部内界为胸骨缘；外界为腋前线；下界为剑突平面范围内设计肌皮瓣，亚甲蓝画线。②双叶瓣制备：依据口内、外缺损大小及形状于皮瓣中上份用取皮刀横行削除表皮1.5cm，制成双叶瓣，以便折叠。③肌皮瓣切取：沿切口设计线切开血管蒂部皮肤、皮下至深筋膜，沿肌膜表面，翻开皮肤瓣，再沿肌皮瓣设计切口，切开皮肤、皮下组织、肌层直至肋骨骨膜表面、锐性分离，翻起肌皮瓣，在胸肩峰动脉两侧保留肌肉各2.0cm，沿血管蒂切开胸大肌，游离翻起肌血管蒂，至锁骨，则胸大肌肌皮瓣（双叶）完全分离。

2.切取肋骨

在掀起胸大肌肌皮瓣筋膜至第5肋的下缘时，切开肋骨下缘的骨膜，伸入骨膜剥离器，仔细将肋骨内侧的骨膜与骨面分离，待剥离至两侧肌皮瓣的边缘时，切开两侧表面的骨膜，用肋骨剪横断所需切断长度的肋骨。此时向上翻转肌皮瓣，自肋骨的上缘沿骨边缘连同部分肋间肌及骨膜一并切下。继续向上切取肌皮瓣，直至锁骨中段下缘，慎勿损伤胸肩峰动脉（图10.4.3.6.6.3-1）。

3.移植修复术

将胸大肌肌骨瓣向上扭转180°，置于缺损部位，检查肌骨瓣的蒂部有无张力，血管束是否因扭转而受压，应该继续松解血管蒂两侧的肌瓣，同时用电钻磨平部分锁骨使成凹陷状，使血管蒂在无张力的情况下向上扭转并不致在此处挤压受卡而阻断血运。

先将舌侧口底黏膜与颊侧黏膜缝合，使形成衬里，充分冲洗伤口，而后将肌骨瓣的软组织与口腔侧黏膜固定数针，使之正确就位，而后修整两侧骨断端，并分别与肌皮骨瓣上的肋骨成端端对合。用电钻在各侧相对部位各钻两孔，而后用不锈钢丝结扎或微型钢板固定（图10.4.3.6.6.3-2）。

供区两侧皮肤作潜行分离，而后分肌肉、皮下组织和皮肤三层缝合。如果拉拢缝合有张力，可用纽扣及粗线作2～3针褥式减张缝合，其下衬以碘仿纱条，以防压迫损伤皮肤。置胸带或加压包扎。

植骨固定后，冲洗伤口。而后拆除一部分肌皮瓣上的缝线，立即同时缝合肌层及皮下组织。按照这个步骤，顺序将四周的软组织加以修复，这样可以避免将肌肉和皮肤撕脱，而损伤肌肉层至皮肤的垂直穿透支的血供。

胸大肌的肌蒂部，覆盖在颈动脉窦部以替代失去的胸锁乳突肌，肌层与临近肌肉作间断缝合固位，而后缝合颈部皮瓣的皮下组织和皮肤，置入负压引流管引流（图10.4.3.6.6.3-3）。

麻醉方法

气管内插管全麻。

 

麻醉禁忌

　

术中注意事项

1.随时触摸胸肩峰动脉的血管束走行方向，防止直接损伤；如果发现血管痉挛、搏动减弱时，可用2%利多卡因溶液湿敷解痉。

2.如发现胸肩峰动脉有解剖变异，如血管变细、搏动无力，则应连同两侧的胸最上动脉和胸外侧动脉，一并保留在肌蒂内以增强血供。

3.在切取肌皮瓣时，要边切、边剥离，同时边相对缝合皮肤、肌肉和筋膜层，防止肌肉和皮肤层在操作过程中撕脱，就会造成由肌肉穿透至皮肤表面的血管断裂，导致皮层坏死。

4.切取带蒂肋骨时，注意不能剥离和损伤肋骨表面的肌肉、肌筋膜和骨膜，否则会导致肋骨部分或全部坏死。

5.自侧面分离肋骨和剥离肋骨内侧骨膜时，切忌急躁和粗暴，避免发生胸膜穿破，如果发现有胸膜穿破时，应及时缝合并转移肌肉修补。

6.当带肋骨复合的肌皮瓣转移至口底缺损处时，注意胸肩峰动脉不要受挤压。可用骨凿或磨钻，去除锁骨表面的皮质骨，使局部呈凹面，则可避免血管蒂横跨锁骨时受压。

7.在固定肋骨以前，应先修复好衬里层（口腔黏膜）。如果口腔黏膜大部缺损已无法自口底滑行修复时，应考虑先转移额瓣或其他游离皮瓣作好衬里，而后再将软组织粗线条地缝合数针对位，而后再钻孔固定肋骨段。如果颠倒程序，不仅操作不顺手，还可在植骨固定过程中撕脱已缝合好的软组织。

8.为了更好地镶嵌皮肤表层的接缝处，应在皮瓣的邻接边缘处，切除0.5cm的表皮层，使皮下组织镶嵌于对侧皮肤的皮下面，则缝合后的皮肤表面整齐，不致发生缝合处高低、卷曲及凹陷等不谐调的瘢痕。

9.为了不致影响胸部的缝合处，颌下口底的负压引流管，可在胸壁另一部位戳创引流。

10.为了防止植骨块移位，应首选微型钢板作坚固内固定。

术后处理

胸大肌骨肌皮瓣转移下颌骨重建术术后做如下处理：

1.负压引流管，视引流物的多少而于术后24～72h取出。

2.鼻饲全流至口腔内缝线全部拆除。

3.注射抗生素。口内雾化吸入。保持口腔局部清洁。鼓励咳嗽。

4.给予扩张血管的药物如潘生丁等。

5.10～14d拆除全部缝线。

6.随时观察皮瓣的颜色，特别是尖端和边缘部位。皮瓣苍白发绀时加用太阳灯照射。皮瓣局部红肿疑有感染时，应提前拆线予以引流。皮瓣尖端发暗发黑时，系坏死征象，其表面应覆盖油纱布，防止继发感染。待其完全发黑、电筒强光照射无透红时，则可剪除坏死组织，局部湿敷以利肉芽生长。

 

1.因口腔不洁、口内缝线脱开，而致皮瓣感染，应加强引流及控制感染。

2.皮瓣皮层坏死，而肌层及骨瓣存活，主要系肌肉穿支断裂、皮层无血供所致。应加强湿敷，控制感染，使肉芽生长覆盖创面。

3.因血管痉挛或血管变异而供血不足，致骨肌皮瓣缺血而全部坏死。

4.植骨块过长，血供不足而致部分或全部坏死。植骨块因无知名动脉直接供应其血循，据统计成功率约为1/2强，故应选择性应用。

禁忌症