适应证

舌颈联合根治术适用于：

1.舌癌尚未累及口底者。

2.舌癌虽已侵犯口底，但距下颌骨骨膜尚有一定距离者。

3.口底癌累及舌腹部，但尚未侵及下颌骨骨膜者。

4.颈部已有或疑有淋巴结转移者。或虽无颈淋巴结肿大，由于舌癌转移率高，也可作选择性颈清扫或联合根治术。

手术效果

1.颈淋巴清扫术

先进行全颈淋巴清扫术。使颈淋巴清扫术的标本仍与颌下部组织相连（图10.4.3.9.2-1）。

2.下唇、颏正中切口

在唇中线全层切开下唇及颏部软组织，直达骨面，并使之与颌下部切口相连（图10.4.3.9.2-2）。

3.翻开唇颊组织瓣

自下颌中切牙间唇侧牙龈乳头向下作纵切口，并循龈缘自前向后从骨面上翻起唇颊组织瓣，显露下颌骨体外侧面。

4.下颌牙槽骨方块切除

此步骤作单纯舌颈联合根治术时可省略。可先在预计截骨处各拔一个牙齿，然后用电钻将邻近肿瘤的牙槽骨作边缘切除（图10.4.3.9.2-3）。

5.切除舌及口底原发癌瘤

用电刀沿病灶周围1cm以外切除肿瘤，并连同牙槽骨块，通过口底向颌下部推出，进而与颈清扫术的标本整块切除（图10.4.3.9.2-4）。

6.关闭口内切口

用3-0号肠线或1号丝线缝合黏膜切口及黏膜下层组织。截骨处用咬骨钳修整圆滑，骨创面可用骨蜡止血。使黏膜瓣完善包裹骨创缘，严密缝合（图10.4.3.9.2-5）。

7.关闭皮肤切口

充分冲洗伤口后，分层缝合唇、颏及颈部切口。在颌下及颈部放置负压引流管（图10.4.3.9.2-6）。

麻醉方法

一般采用气管内插管全麻。取仰卧位，肩背部垫小枕，使头转向对侧并稍后仰。

麻醉禁忌

术中注意事项

1.舌、颈联合根治术系保留下颌骨的手术方法，但根据肿瘤侵犯范围，部分病例可同时作下颌牙槽骨方块切除，下颌骨的连续性仍得以保留。

2.部分病例也可同时切除下颌骨下缘部分骨质。

术后处理

舌颈联合根治术术后做如下处理：

1.严密观察呼吸道是否通畅，如出现呼吸困难，应立即分析，找出原因，对症处理，必要时作预防性气管造口术。

2.经常检查负压引流是否通畅，并注意引流量，发现问题及时处理。

3.常规应用抗生素，预防感染。特别要注意全麻术后肺部并发症的发生。

4.一般在术后48～72h拔除负压引流管。

5.术后7d拆除缝线。

 

1.皮瓣坏死

多与切口设计不当、伤口感染和术前放疗致血运不良有关。一旦伤口感染坏死发生，若处理不及时或处理不当，常致创口哆开、组织脱落，严重者可有颈动脉裸露甚至破裂大出血等严重后果。所以关键在于早预防和早处理。早预防：设计切口力求合理，防止血运不良，预防感染方法同前；早处理：发现皮肤感染、坏死，即应加强换药，控制感染，通畅引流，等坏死组织脱落，创面清洁后，以植皮或皮瓣修复的方法消灭创面。颈动脉裸露，需湿敷换药，待肉芽组织生长并清洁后再以上述方法处理。

2.迷走神经损伤

常因未充分游离颈血管鞘就切断颈内静脉而误伤。此时应作立即吻合。

3.胸导管损伤

左侧颈淋巴清扫术中，在解剖锁骨上三角的内下角时，易损伤胸导管，故应特别仔细小心。如发现带有细小脂粒的乳糜液溢出时，应仔细寻找破口，确切地予以缝扎。若术后发现引流液中有乳糜液，应立即停止负压吸引，禁食，给予静脉输液，局部加压包扎，瘘口可望愈合。若无效，则应当机立断，打开伤口探查，找出瘘口进行荷包缝合。

4.大血管损伤

颈内静脉损伤多在锁骨上三角区处理其下端时发生，也可在处理其颈上段时发生。前者危险性较大，静脉破裂或结扎线松脱，近心端血管内产生负压，可将空气吸入。如空气进入量大，可使右心输出量骤减，形成空气栓塞。病人出现面色苍白、血压下降，呼吸、循环障碍，甚至死亡。后者则出血量很大，如不能及时得以处理，也会发生危险。故在静脉破裂或结扎线松脱时，立即压迫破口出血处，仔细分离静脉下（上）端，钳夹后妥善结扎。预防这种严重情况的发生，关键在于严格遵守操作规程，一定要先双重结扎其近（远）心端后，再切断静脉，并再补加贯穿缝合1针。无论在处理颈内静脉下端或上端，其结扎切断的平面不宜太低（高），一旦破裂也便于处理。同时，静脉残端部分不要游离，即使静脉结扎线松脱，其残端不致于因回缩而难以寻找。对术后的颈内静脉断端出血的处理常非常棘手，在不能钳夹止血时，可用碘仿纱条填塞止血，15～20d后可望静脉封闭并止血。颈动脉破裂比较少见，多发生在术后伤口感染。皮瓣坏死脱落，创口哆开，颈动脉裸露，如不能控制感染而继续发展，则会导致颈动脉破裂、大出血。继而出现低血压、出血性休克，此时结扎，死亡率很高。所以必须在补足血容量的情况下，再行结扎。结扎颈总动脉或颈内动脉，均会造成脑组织缺氧、偏瘫、失语，甚至死亡，是非常严重的并发症。术后伤口内小血管出血，多因止血不彻底引起，表现为术后引流量过大，如24h引流量超过500ml，应打开伤口，重新止血。

5.面神经下颌缘支损伤

其主要原因包括：①切口没有在下颌下缘下1.5cm的距离，而是偏高；②在翻瓣过程中，未在颈深筋膜浅层的深面进行，下颌缘支受到损伤；③在结扎颌外动脉和面前静脉时未再一次检查保护下颌缘支，结扎的部位不在下颌下缘的下方和内方，而偏向外方，易于损伤。如为术中牵拉所致损伤，可以恢复。

6.创腔内出血及呼吸道梗阻

一般在一侧下颌骨切除术后不易产生呼吸道梗阻，但若有创腔内出血，颜面部作了加压包扎，致使口底、咽侧因血肿而引起呼吸困难。这时应作止血及引流处理，必要时需清除血肿或作气管造口。对于难于控制的下颌升支内侧处出血，应重新打开伤口探查止血，或在出血处填入止血海绵，再用长的碘仿纱条填塞止血。于术后10d、14d分次抽出碘仿纱条，效果较可靠。

7.关系错乱

一侧下颌骨切除后，健侧因肌肉牵拉而向内倾斜移位。术后次日晨应及时作颌间牵引，或戴斜面导板。

8.腮腺涎液流入创腔

主要原因是手术中误伤了腮腺，未作处理，而形成内瘘。一是要将涎液从口内或颌下部引流；二是加压包扎，一般都可以治愈。若在一定时间内仍未好转，可考虑腮腺部放射线照射或手术封闭涎瘘。

禁忌症