适应证

喙突移植颞下颌关节再建术适用于颞下颌关节骨性强直。

手术效果

1.切口

作颌下切口显露下颌升支及关节强直病变区。

自耳垂下后1cm处开始，平下颌升支后缘，向下绕下颌角，再距下颌下缘1.5cm处平行向前，至嚼肌附丽前2cm处作一弧形切口。切开皮肤、皮下及颈阔肌，在下颌角或角前切迹处，解剖出面神经下颌缘支，结扎剪断颌外动脉及面前静脉。然后沿胸锁乳突肌和腮腺之间，于腮腺筋膜外作锐性分离，使腮腺与胸锁乳突肌及深面组织分开，再切开下颌下缘骨膜及嚼肌附丽，用骨膜剥离器自骨面向上剥离，并切断升支后缘骨膜。由于腮腺下极已被游离，当向上牵拉升支外侧软组织瓣时，腮腺亦随软组织瓣向上翻起，而使向上牵拉的阻力减小，这样下颌升支上部及髁状突则可得到较好的显露。

2.截取喙突

从乙状切迹循下颌孔方向纵行切开升支上部，在相当于下颌孔水平，斜行切开喙突骨块，内侧骨板切骨线宜位于下颌孔之上，外侧骨板切骨线宜位于下颌孔之下（图10.6.1.4-1）。按设计线，用电钻钻孔，再用骨凿完整切取喙突，剪断颞肌附着，尽可能留此肌腱于喙突尖部或将其包绕喙突尖。以丝线缝扎固定，修整内侧骨板，使与升支外侧相适应。

3.强直区高位切骨

先在下颌孔平面以上用电钻或骨凿断骨，然后由低位向高位逐步分层横断切骨，直到接近原关节窝平面，骨断面周围的悬突或骨刺必须修整平滑，尤应注意断端内侧骨质的去除。

4.植入喙突骨块

将喙突尖朝上，尽可能抵触颞侧骨断面，使下颌骨有可靠的支点，喙突下部置于升支外侧面，钻孔用钢丝固定（图10.6.1.4-2）。

5.缝合伤口

冲洗、止血、分层缝合伤口，置引流条。

麻醉方法

同高位颞下颌关节成形术，手术体位可将肩垫高，以便更好地显露升支。

 

1.病变局限的成年病人，可选用局麻。

2.病变广泛或儿童病人，宜用全麻，采用清醒鼻腔盲探插管，并作好气管造口准备。

3.仰卧位，头偏向对侧。

麻醉禁忌

术中注意事项

1.去骨时，充分剥离强直区骨周围软组织，在软组织已经剥离的骨平面切骨，防止损伤颌内、下牙槽动脉，避免穿通颅底伤及颅内结构。

2.植入喙突固定时，必须恢复下颌升支高度和原有的咬关系，避免发生开。

术后处理

喙突移植颞下颌关节再建术术后做如下处理：

基本与低位颞下颌关节成形术相同，由于喙突末端尖锐，与颅侧断面点面接触，活动灵活，术后一般不需用开口器作被动开口练习。

1.严密观察呼吸情况，保持呼吸道通畅，及时抽吸口咽部及鼻腔内分泌物，注意观察有无下颌后退或舌后坠引起的呼吸道阻塞现象，必要时作气管造口。

2.观察神志、瞳孔变化，注意有无颅脑损伤体征，发现异常情况，立即请神经外科会诊。

3.常规应用抗生素（静滴或肌肉）5～7d，预防伤口感染，术后第1～2d可应用地塞米松5～10mg，雾化吸入3/d，有喉水肿征象者增加雾化次数。

4.术后24h抽出引流条，6～7d拆除缝线。

5.术后流食3～5d，以后改半流食，术后1周开始练习开口活动，坚持半年。

6.为减轻或防止双侧关节强直术后开，可在磨牙面上垫橡皮，颌间牵引2周左右。

 

1.喙突移植和其他骨移植一样，可能并发感染导致失败，因此术中必须注意无菌操作，可靠固定喙突，尽可能使肌肉复位，消除无效腔，止血彻底，预防感染发生。

2.呼吸道梗阻  关节强直病人口咽腔狭小，截骨手术后，特别是双侧关节强直的病人，由于下颌后退，咽腔更缩小，术后若未清醒即拔除麻醉插管，极易因舌后坠而发生窒息。另外小儿病人，由于盲探插管损伤或手术时间较长，也容易发生喉头水肿而引起呼吸道阻塞。因此必须完全清醒方可拔管，同时作好气管造口准备，并积极防治喉水肿，避免呼吸道阻塞发生。

3.术后开及下颌偏斜  关节强直截骨后，由于升支变短，支点前移，下颌骨向后上旋转，双侧病人则发生开，单侧者主要表现下颌向患侧偏斜。开可通过颌间牵引改善，下颌偏斜可戴用斜面导板矫正。

4.术后伤口感染  关节强直手术如果发生感染，易导致术后复发，因此术前必须做好皮肤准备，术中严格无菌操作，积极预防伤口感染发生。术后要严密观察伤口，注意局部肿胀消退情况，有感染征象应及时处理，如全身改用广谱抗生素静滴，局部引流积血、积液等。如果伤口已经化脓，应及时引流，对插入异质材料者，应予以取出。

5.关节强直复发  据文献报道，复发率在10%～25%之间。复发以术后1～2年内最多，以后随时间的延长，复发的机会趋于减少。复发原因尚不完全明了，但与病人年龄、手术方式、技巧等有密切关系。

禁忌症