适应证

下颌升支骨及硅胶植入颞下颌关节再建术适用于：

1.颞下颌关节骨性强直特别是已累及乙状切迹者。

2.复发性关节强直。

3.双侧关节强直。

手术效果

1.切口及显露

取颌下切口显露下颌升支及骨粘连区。

2.切取下颌升支后缘骨块

在下颌升支后缘作一矩形骨切开线，上平乙状切迹平面，下平下颌角上0.5cm，前界为下颌升支中后1/3交界处，后界位于升支后缘中央线（图10.6.1.5-1）。沿骨切开线用气（电）钻形成沟槽，深至松质骨，再用薄骨刀轻轻凿劈，长条形升支后缘外层骨板即可与主骨脱离。亦可在骨断离后切取全层下颌升支后缘，即自下颌升支中后1/3交界处作一垂线，用骨锯全层切开，即可截下后缘骨块。

3.断离下颌骨形成截骨间隙

根据骨粘连范围，选择在髁颈或乙状切迹平面截骨，用骨钻和骨凿断骨后，再在颞侧骨断面用咬骨钳及大球钻逐步向上去骨，直至接近原关节窝部位，喙突一般予以截除。

4.升支骨和硅橡胶复合体植入

将切取约半层或全厚的升支后缘骨，稍加修剪，使顶端圆钝，再用硅胶片或尼龙硅胶膜包绕顶端，用钢丝穿过硅胶及骨片中的孔眼环绕结扎固定，形成复合植入体。将此植入体硅胶端抵关节窝与升支骨贴合，用不锈钢丝作骨间固定（图10.6.1.5-2），实际上是将升支后份骨块向上移位再植。

5.缝合伤口

冲洗、止血，分层缝合，置半片橡皮管引流，压迫包扎。

麻醉方法

同高位颞下颌关节成形术，手术体位可将肩垫高，以便更好地显露升支。

 

1.病变局限的成年病人，可选用局麻。

2.病变广泛或儿童病人，宜用全麻，采用清醒鼻腔盲探插管，并作好气管造口准备。

3.仰卧位，头偏向对侧。

麻醉禁忌

术中注意事项

1.切取下颌升支后缘半层或全层骨块，截开线位于下颌孔后，以防损伤下牙槽神经血管束。

2.切取下颌升支后缘半层骨片，周边骨切开线都要深达松质骨，切开过浅，凿劈可使外侧骨板折裂。

3.下颌升支骨硅胶复合体植入时上移的幅度，以恢复升支高度和咬关系来调节，防止上移不足而形成开。

术后处理

下颌升支骨及硅胶植入颞下颌关节再建术术后做如下处理：

基本与高位颞下颌关节成形术术后处理相同。但术后需作颌间固定2～4周，以利植骨片生长。

1.严密观察呼吸情况，保持呼吸道通畅，及时抽吸口咽部及鼻腔内分泌物，注意观察有无下颌后退或舌后坠引起的呼吸道阻塞现象，必要时作气管造口。

2.观察神志、瞳孔变化，注意有无颅脑损伤体征，发现异常情况，立即请神经外科会诊。

3.常规应用抗生素（静滴或肌肉）5～7d，预防伤口感染，术后第1～2d可应用地塞米松5～10mg，雾化吸入3/d，有喉水肿征象者增加雾化次数。

4.术后24h抽出引流条，6～7d拆除缝线。

5.术后流食3～5d，以后改半流食，术后1周开始练习开口活动，坚持半年。

6.为减轻或防止双侧关节强直术后开，可在磨牙面上垫橡皮，颌间牵引2周左右。

 

1.喙突移植和其他骨移植一样，可能并发感染导致失败，因此术中必须注意无菌操作，可靠固定喙突，尽可能使肌肉复位，消除无效腔，止血彻底，预防感染发生。

2.呼吸道梗阻  关节强直病人口咽腔狭小，截骨手术后，特别是双侧关节强直的病人，由于下颌后退，咽腔更缩小，术后若未清醒即拔除麻醉插管，极易因舌后坠而发生窒息。另外小儿病人，由于盲探插管损伤或手术时间较长，也容易发生喉头水肿而引起呼吸道阻塞。因此必须完全清醒方可拔管，同时作好气管造口准备，并积极防治喉水肿，避免呼吸道阻塞发生。

3.术后开及下颌偏斜  关节强直截骨后，由于升支变短，支点前移，下颌骨向后上旋转，双侧病人则发生开，单侧者主要表现下颌向患侧偏斜。开可通过颌间牵引改善，下颌偏斜可戴用斜面导板矫正。

4.术后伤口感染  关节强直手术如果发生感染，易导致术后复发，因此术前必须做好皮肤准备，术中严格无菌操作，积极预防伤口感染发生。术后要严密观察伤口，注意局部肿胀消退情况，有感染征象应及时处理，如全身改用广谱抗生素静滴，局部引流积血、积液等。如果伤口已经化脓，应及时引流，对插入异质材料者，应予以取出。

5.关节强直复发  据文献报道，复发率在10%～25%之间。复发以术后1～2年内最多，以后随时间的延长，复发的机会趋于减少。复发原因尚不完全明了，但与病人年龄、手术方式、技巧等有密切关系。

禁忌症