适应证

手术效果

手术分两组同时进行。一组切取带血管的第2跖趾关节，另一组做受区截骨、植骨和血管吻合。

1.带血管的第2跖趾关节切取术

（1）上驱血带：在小腿中部包绕数层无折纱布，抬高足部，上驱血带，松紧以同时阻断动脉供血和静脉回流为度。手术进行过程中，每小时松驱血带1次，每次5min，防止足部缺血时间过长。

（2）切口：以足背动脉走行的体表投影至第1跖蹼为轴，画两对波浪式切口，长10～12cm。术中还可根据所需血管蒂的长度向近心侧延长（图10.6.1.7-1）。

（3）显露血管：沿设计切口切开皮肤和皮下组织，显露足背胫侧的大隐静脉及其分支，并追循到第2跖趾关节附近，常可见大隐静脉分支走向腓侧，形成足背静脉弓。结扎、切断大隐静脉的胫侧分支，由胫侧向腓侧游离主干，显露出下层的短伸肌腱。在肌腹与肌腱结合处稍远切断肌腱，向外上掀起短伸肌肌腹，即可见到足背动脉及两条伴行静脉。

（4）解剖血管蒂：沿足背动脉向远端锐性解剖至第1跖间隙起始部，分离由此穿向足底的足背动脉足底深支，暂不结扎。在此处，足背动脉一般向远端延续为第1跖背动脉。解剖这条动脉是手术的关键。按第1跖背动脉在第1跖间隙的位置大致可分为三型。①浅型：约占60%。第1跖背动脉作为足背动脉的一个终末支走在第1背侧骨间肌表面，或被浅层肌纤维覆盖，到达第1趾蹼处，形成第1、2趾背动脉。循血管走行作顺行解剖较为容易（图10.6.1.7-2）。②深型：约占30%。第1跖背动脉作为足背动脉足底深支的一个分支，在深支的中份或下份发出，或与第1跖底动脉共干起自足底弓，走在第1背侧骨间肌深面，行至第1跖间隙远端而浅出，移行于趾背动脉。此型较难解剖。③细小或缺如型：约占10%。有时，第1跖背动脉管径虽较粗，但主要供给趾，到第2跖趾关节的分支过细或缺如也属此型。在顺行解剖中如发现此种情形，应果断采用所谓第二套动脉供血系统，即足背动脉-足底深支-第1趾底动脉系统。解剖方法是，先于第2跖趾关节的趾侧显露出趾固有动脉，保护该侧静脉，勿使血管与关节囊分离。循趾固有动脉逆行解剖出第1跖底动脉。为显露方便，可将跖骨头横深韧带切开，并切开收肌及部分短屈肌。将第1、2跖骨分离，牵开第1跖骨，增宽第1跖间隙，以利深部解剖。当分离第1跖底动脉至第1跖骨远端1/3跖侧时，常见该血管与趾胫侧的跖底动脉形成一个十字交叉吻合，应妥善结扎切断趾胫侧的跖底动脉，保护好第1跖底动脉主干（图10.6.1.7-3）。解剖接近第1跖间隙近端时，要特别注意第1跖底动脉的起始点。第1跖底动脉一般起于由足背动脉足底深支和来自胫后动脉的足底外侧动脉形成的足底弓上，应在第1跖底动脉起始点的腓侧结扎、切断足底弓，保留其与足背动脉足底深支的连续，直至游离足底深支。

（5）截骨：在第2趾的第1趾骨远端1/3处，结扎切断胫侧趾固有动脉，环形切开骨膜，并剥离之。在此处用线锯截断第1趾骨。在关节囊外解剖关节的跖面和腓侧，保护好关节囊周围的血管网。若手术计划保留第2趾，必须保护腓侧趾固有动脉不受损伤，以免第2趾发生坏死。在第2跖间隙浅面结扎切断足背静脉弓，切断第2、3跖骨头间横深韧带，继续向近端解剖，抬起第2跖趾关节和第2跖骨。根据所需长度，在骨膜上分离第2跖骨，一般为5～6cm。于截骨线处环形切开、剥离骨膜，用线锯截骨（图10.6.1.7-4）。截骨时应将已游离的动、静脉血管蒂置于第2跖骨的背侧妥善保护，以免被线锯带入骨间隙而损伤。

（6）断蒂：根据需要的长度确定断蒂位置。考虑到第2跖趾关节固定后血管蒂自然下顺，与颌外动脉和面前静脉吻合最佳，故血管蒂长度应超出跖骨断端5～8cm为宜。如拟采用颈外静脉作受区静脉，大隐静脉蒂还要适当延长。在处理好足背动脉的跗内、外侧动脉之后，按先动脉后静脉的顺序断蒂，双重结扎动静脉近心端。游离组织的血管蒂无须上血管夹或作任何标志。为防止趾动脉发生顽固性痉挛，可用2%利多卡因肝肝素溶液经足背动脉灌注游离组织，直至回流变清，用生理盐水纱布包裹后交予受区组。

（7）供区植骨：用生理盐水冲洗供足创面后，彻底止血。测量第2跖间隙缺损长度，自髂骨切取相应长度、1cm宽的半层骨块，植入缺隙，用克氏针做两端固定（图10.6.1.7-5）。

（8）关闭伤口：间断缝合皮下组织和皮肤，放置橡皮引流条。

（9）固定包扎：打小腿石膏托，固定供足于背屈位，绷带加压包扎。露趾以观察末梢循环状态。

2.颞下颌关节再造术

（1）切口：一般采用颞部发际内至耳屏前弧形或拐杖形切口（上切口）和颌下区切口（下切口）。上切口用于截骨和作移植关节的上端固定，下切口用于辅助截骨、植骨，作移植关节的下端固定和吻合血管（图10.6.1.7-6）。

（2）显露病变的颞下颌关节：沿上切口切开皮肤、皮下组织达颞筋膜浅面，向前翻瓣，显露到关节前结节，注意保护面神经颧支和颞支。后方显露到髁状突后缘，注意保护颞浅血管。

（3）截骨：在相当于关节窝平面横行切开并剥离骨膜，用气钻或电钻常规截骨。升支后缘低位截骨有困难时，可经下切口辅助截骨。截骨线一般自下颌角上1cm斜向乙状切迹。乙状切迹处有粘连，或者喙突过长，可同时咬除喙突。重要的是新形成的关节窝骨创面应修平整，以便接纳第2跖趾关节。

（4）显露受区血管：以下颌骨角前切迹为中心、距下颌下缘下2cm做长6cm弧形切口，分层切开皮肤、皮下组织和颈阔肌。在角前切迹嚼肌前缘处分离显露颌外动脉和面前静脉，注意保护面神经下颌缘支。在颌下腺包膜外可将面前静脉解剖到其面支和颏下支汇集处。动静脉游离足够长度后，暂不结扎切断，可作标记。

（5）制备隧道：在下颌骨下缘上0.5cm切断嚼肌，剥离嚼肌附丽，做必要的辅助截骨后，扩大隧道，使第2跖趾关节能顺利就位。彻底止血，特别注意勿损伤颌内动脉。

（6）移植关节：在颌下切口外预先摆好第2跖趾关节的就位方向，使关节背屈向前下成角，在第1趾骨的跖面咬除部分骨质，形成新鲜创面，然后在其外侧钻孔，穿入引导钢丝，用一把长弯血管钳从上切口经隧道出下切口，含住引导钢丝，将第2跖趾关节导入隧道（图10.6.1.7-7），令第1趾骨跖创面与关节前结节骨创面相对。检查血管蒂是否受截骨斜面的卡压，检查第2跖骨断端与下颌升支后缘骨创面接触后是否达到了设计要求的升支高度和咬关系，否则应将移植体撤出隧道，重新修整。最好使血管蒂位于下颌骨表面。

（7）固定：第2跖趾关节就位后，在关节前结节区骨创面的与第1趾骨两钻孔相对的位置上钻孔，用钢丝结扎固定。用咬骨钳将第2跖骨断端背侧咬成斜行创面，与下颌骨后缘的斜行创面对应，各打两孔后亦用钢丝结扎固定。

（8）吻合血管：在手术显微镜下，用10-0尼龙针线，按先静脉后动脉的顺序吻合血管（图10.6.1.7-8）。

（9）关闭切口和放置引流：血管吻合完毕，以生理盐水冲洗伤口和隧道。植骨时如未增加下颌骨垂直高度，应先缝合嚼肌；若增加了垂直高度，则嚼肌难予缝合。上切口间断缝合皮下组织和皮肤、下切口分层缝合颈阔肌、皮下组织和皮肤、放置半管橡皮引流条各1根，敷料包扎。

麻醉方法

一般采用经鼻腔插管的全身麻醉。因病人不能张口，若盲探插管失败，应做气管造口插管。

 

手术体位采用平卧，两腿伸直，垫肩，头偏向健侧。对双侧关节强直的病人，要固定好气管导管，防止术中左右转动头时导管脱出。

麻醉禁忌

术中注意事项

1.术者必须熟悉第2跖趾关节及其血管的解剖，切取时应尽可能完整地保留血管蒂与关节囊的联系，勿使分离过多。应当知道，吻合血管的关节游离移植术同时也是一种吻合血管的骨移植术，尽可能多地保持血管蒂与第2跖骨的联系，不仅有利于保持关节的正常结构，防止关节变性，而且有利于骨愈合，防止感染和骨不连。

2.受区隧道要做得足够宽，无论血管蒂经过下颌角内侧或外侧，都应避免其嵌入第2跖骨与下颌骨的固定间隙内。

3.由于移植关节固定在深层组织，术后没有直接观察血供的途径，血管吻合要确实可靠，切不可认为失去血供的关节仍可以游离植骨的方式愈合而忽视血管吻合技术。有研究表明，不吻合血管的全关节游离移植将产生严重的变性和纤维化，影响功能。

4.在第2跖趾关节切取术中，若拟保留第2足跖，必须保护好第2趾腓侧的趾固有动脉，否则第2足趾可能发生坏死，继而使植骨失败。手术的要领是，解剖第2跖趾关节腓侧时，尽量靠近关节囊，做到既不损伤关节周围血管网，又不切断趾固有动脉。

术后处理

第2跖趾关节游离移植颞下颌关节再造术术后做如下处理：

1.保持呼吸道通畅，特别是已做气管造口者。气管套管可于术后4～7d根据肿胀消退情况酌情拔除。

2.显微外科术后常规用药，如低分子右旋糖酐、妥拉苏林、潘生丁、阿司匹林等。

3.用多普勒血流仪监测吻合的血管。

4.室温维持在22～25℃。供足保暖，观察第2趾血循，防止血管痉挛。

5.应用抗生素预防感染。

6.切口引流条可于术后24～48h拔除。

7.术后5～7d可行颌间牵引固定。固定4～8周，根据复查情况予以拆除。

8.供足固定制动2个月，根据骨愈合情况相机拆除克氏针。

9.拆除颌间牵引后，用梯形板辅助进行开口训练。

 

第2跖趾关节游离移植颞下颌关节再造术的主要并发症有血肿感染和血循障碍，是导致手术失败的主要原因，其次还有第2足趾坏死和骨不连等。

1.受区血肿感染的主要原因是  ①止血不彻底；②留有无效腔；③引流不畅。表现为术后持续发热，局部疼痛、肿胀、压痛。由于部位较深，早期不易发现。做B超检查有利于早期发现。发现血肿要及时引流，分泌物做细菌培养和药敏试验，以指导抗生素使用。已形成脓肿者应扩大引流，保持通畅，加强换药和抗炎治疗。

2.可导致供区感染的原因有  ①供足切取了足背动脉，有时还必须结扎切断足底深弓，致局部血循较差，抗感染能力减弱；②遗留无效腔内积液或积血。开始应用本术式时，消灭第2跖骨切除后遗留无效腔的办法是切除第2足跖，将第1、3跖骨靠拢，关闭此间隙。如此造成供足严重畸形，而且第2跖骨断端远端仍有一楔形无效腔不易消灭。现在，用游离植骨的办法，既可以消灭这个无效腔，又可保留第2足趾，对供足的功能和形态均有利。但增加了手术的难度，而且一旦发生感染，后果严重，必须采取有效措施预防感染。预防办法有：①术中彻底止血；②植骨块应足够大，以充填第2跖趾骨切除后之间隙；③局部可用抗生素溶液冲洗；④可靠固定；⑤充分引流；⑥妥善包扎和制动；⑦全身应用抗生素。术后发现感染迹象，应尽量重新建立引流，加强局部换药。已有死骨形成，要及时摘除。择机行第2趾切除、第2跖间隙关闭术。

3.移植体血循障碍的原因有  ①切取第2跖趾关节时损伤了主要血管；②血管顽固性痉挛；③血管蒂受压迫、过短或扭曲；④吻合口血栓形成。局部渗血增加一般是静脉血循障碍的表现，多普勒血流仪检查血管搏动音消失，是动脉血循障碍的主要表现。前三种原因主要靠术中妥善处理，预防为主。由于不能从体表直接了解移植体血循状况，对血管吻合口进行探查有时很难下决心，特别是血管蒂位于下颌骨深面时。探查时机的掌握与术者的经验有很大关系，但应遵循尽早探查的原则。

4.第2趾坏死  原因是术中切断了第2趾腓侧趾固有动脉。第2趾坏死可继发感染，导致植骨失败。术中发现损伤了第2趾腓侧趾固有动脉，应放弃植骨，改行第2趾切除、第2跖间隙关闭术。已发生第2趾坏死，应清除坏死组织，摘除植骨块，控制感染，择机行第2跖间隙关闭术。

5.发生骨不连的原因主要与固定和制动不良有关。没有症状者，可不做处理。有症状者，可择期探查，重新植骨、固定。

禁忌症