适应证

高位颞下颌关节成形术适用于病变局限于关节窝与髁状突之间的关节强直。

手术效果

1.切口及显露

作耳前拐杖形切口（图10.6.1.1-1），显露关节囊（详见“颞下颌关节手术”），再在关节囊表面作T形或角形切口（图10.6.1.1-2），自骨面剥离，充分显露骨粘连病变区及周围正常结构。

2.截骨

在相当关节窝平面以下与髁状突颈部之间截除0.5～1cm左右一段骨质，根据骨粘连病变范围尽可能高位截骨，一般取骨球最厚处的下方作为截骨线。先用钻在载骨处钻上两排小孔（图10.6.1.1-3），然后用峨眉凿、平凿由浅入深凿去钻孔之间的骨质（图10.6.1.1-4）。当接近内侧骨板时，再用骨凿将其震开，然后牵拉下颌骨向下，用咬骨钳咬去颅侧断端增厚的骨质。

3.修整截骨间隙

用咬骨钳修整骨断端，使下颌升支断端呈圆突状，特别注意除去内侧缘骨刺，使截骨间隙深浅面宽度一致（图10.6.1.1-5）。

4.放置插补物

有人主张形成宽截骨间隙使两断端不再接触，不在截骨间隙内放置插补物。但多数学者主张在截骨间隙内放置插补物，其目的是：①隔离骨断面，防止骨断端再粘连，减少复发；②充填截骨间隙，恢复下颌升支高度，防止开。

髁状突颈部截骨可插入不同的自体组织和异质材料，间置方法随插入物而有不同，举例如下：①颞筋膜瓣间置法：由耳前拐杖形切口弧形部分向上作一辅助切口，翻开头皮，以颞浅动脉为蒂，形成5cm×3cm带浅筋膜的颞筋膜瓣，将此瓣翻转，游离端朝下，插入截骨间隙内，并与间隙深面及前后组织缝合固定（图10.6.1.1-6A、B）使骨断面得以隔离。②硅橡胶间置法：术前制备好硅胶帽，帽的高度约为1.5cm左右，消毒备用。用时稍加修剪，套在髁突断端上，用钢丝结扎固定（图10.6.1.1-7）。也可用薄的硅胶片包绕髁状突断端，或将硅胶块修剪成适当形状，衬垫于截骨断面之间。由于硅橡胶不与组织相结合，且在其周围有一层纤维被膜形成，从而起到隔离骨断面的作用。③钛板间置法：术前取2.5cm×2cm钛板一块，厚约1mm左右，在板的一端钻两个孔，修剪四角，消毒备用。手术时将钛板按新形成的关节窝形状成形，弯折有孔的一端，使钢板与关节窝及关节窝外侧缘贴合，用螺钉将钛板固定于关节结节及关节窝外侧缘上（图10.6.1.1-8），或用钢丝结扎固定。另外，钛板间置可与颞筋膜瓣插入同时应用，以隔离断面。

5.缝合包扎

冲洗、止血，分层缝合伤口，加压包扎。必要时安置橡皮片引流。

麻醉方法

1.病变局限的成年病人，可选用局麻。

 

2.病变广泛或儿童病人，宜用全麻，采用清醒鼻腔盲探插管，并作好气管造口准备。

3.仰卧位，头偏向对侧。

麻醉禁忌

术中注意事项

1.作耳前切口显露时，要防止损伤面神经颞支及颧支。在解剖上，此两支穿出腮腺上缘越过颧弓时，位于颧弓骨膜、颞筋膜浅层及颞浅筋膜三层混合的致密纤维组织之中，再在颞部浅筋膜内穿行向上。因此，必须在颞筋膜浅层和颧弓骨膜的深面向下翻瓣，面神经颧、颞支方可得到保护。

2.髁状突周围血管丰富，颌内动脉走行于髁颈与蝶下颌韧带之间，与髁颈仅隔以骨膜，在髁颈部位截骨，要特别注意以下几点，以防损伤颌内动脉：①用骨凿凿骨要遵循正确操作方法，切忌在一处凿骨太深或用暴力敲击，以防穿通深面损伤血管；②接近内侧骨板时，用宽剥离器垫在髁颈内侧，保护深面血管，以防骨凿失控滑脱刺破血管；③用咬骨钳咬骨时，应先剥离骨膜，推开深面软组织，切忌撕扭，以防撕破血管。如果不慎损伤颌内动脉，出血相当凶猛，因为强直关节尚未断离，无法显露钳夹血管，需紧急用碘仿纱条填塞出血部位，同时快速输血，保持血压稳定。然后再将截骨处断开，拉开下颌骨，觅出颌内动脉，予以缝扎，必要时需先结扎颈外动脉。

3.关节窝与颅中窝仅以薄骨板相隔，关节窝顶壁脑面的前内侧有脑膜中动脉通过。高位截骨要注意：①截骨平面以颧弓为标志，颧弓下缘相当于颅底平面，切骨应低于颧弓下缘；②凿骨时，骨凿切勿垂直于颅底，禁用暴力敲击；③修整关节窝，宜用磨头打磨，避免用骨凿去骨，以防发生颅底骨折，损伤脑膜中动脉，引起颅内血肿。

术后处理

高位颞下颌关节成形术术后做如下处理：

1.严密观察呼吸情况，保持呼吸道通畅，及时抽吸口咽部及鼻腔内分泌物，注意观察有无下颌后退或舌后坠引起的呼吸道阻塞现象，必要时作气管造口。

2.观察神志、瞳孔变化，注意有无颅脑损伤体征，发现异常情况，立即请神经外科会诊。

3.常规应用抗生素（静滴或肌肉）5～7d，预防伤口感染，术后第1～2d可应用地塞米松5～10mg，雾化吸入3/d，有喉水肿征象者增加雾化次数。

4.术后24h抽出引流条，6～7d拆除缝线。

5.术后流食3～5d，以后改半流食，术后1周开始练习开口活动，坚持半年。

6.为减轻或防止双侧关节强直术后开，可在磨牙面上垫橡皮，颌间牵引2周左右。

 

1.呼吸道梗阻  关节强直病人口咽腔狭小，截骨手术后，特别是双侧关节强直的病人，由于下颌后退，咽腔更缩小，术后若未清醒即拔除麻醉插管，极易因舌后坠而发生窒息。另外小儿病人，由于盲探插管损伤或手术时间较长，也容易发生喉头水肿而引起呼吸道阻塞。因此必须完全清醒方可拔管，同时作好气管造口准备，并积极防治喉水肿，避免呼吸道阻塞发生。

2.术后开及下颌偏斜  关节强直截骨后，由于升支变短，支点前移，下颌骨向后上旋转，双侧病人则发生开，单侧者主要表现下颌向患侧偏斜。开可通过颌间牵引改善，下颌偏斜可戴用斜面导板矫正。

3.术后伤口感染  关节强直手术如果发生感染，易导致术后复发，因此术前必须做好皮肤准备，术中严格无菌操作，积极预防伤口感染发生。术后要严密观察伤口，注意局部肿胀消退情况，有感染征象应及时处理，如全身改用广谱抗生素静滴，局部引流积血、积液等。如果伤口已经化脓，应及时引流，对插入异质材料者，应予以取出。

4.关节强直复发  据文献报道，复发率在10%～25%之间。复发以术后1～2年内最多，以后随时间的延长，复发的机会趋于减少。复发原因尚不完全明了，但与病人年龄、手术方式、技巧等有密切关系。

禁忌症