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颞下颌关节低位成形术

适应证

低位颞下颌关节成形术适用于:

1.关节强直骨粘连病变范围已累及乙状切迹者。

2.术后复发性关节强直。

3.混合性关节强直。

手术效果

1.切口

取改良颌下切口,自耳垂下1cm开始,向下绕下颌角,距下颌下缘1.5cm平行向前,止于嚼肌附丽前2cm处(图10.6.1.2-1)。

2.显露下颌升支外侧面

沿切口线切开皮肤、皮下组织及颈阔肌,可先在下颌角前切迹处解剖出面神经下颌缘支,然后分离、结扎颌外动脉及面前静脉。再沿下颌骨下缘及下颌角切开骨膜及嚼肌附丽,用骨膜剥离器自骨面向上分离,即可显露下颌升支外侧面。继续向上分离,探查乙状切迹及髁突颈部,了解骨痂增生范围,并分离升支后缘及截骨处内侧骨膜。此外,作颌下切口显露时,同时沿腮腺筋膜将腮腺下极与胸锁乳突肌分开,则可将腮腺与嚼肌一同向上翻起,使升支及髁颈得到更好的显露。

3.截骨

截骨线一般选择在乙状切迹与下颌孔之间,可选用骨凿或线锯法截骨(图10.6.1.2-2,10.6.1.2-3A、B)。用骨凿法去骨,方法及注意事项与高位截骨相同,因为暴露关系,不易使器械达到垂直截骨,所以特别要避免形成浅面宽、深面窄的截骨间隙。用线锯法截骨,先将两条线锯借大弯血管钳或动脉瘤针贴骨面绕下颌升支内侧引出,锯开下方切骨线,再拉动上方线锯,即可切除其间的一段骨质,形成1cm宽的截骨间隙。锯骨时要注意保护升支内侧及前缘软组织,防止损伤下牙槽神经及血管。

4.修整截骨间隙

用咬骨钳修整骨断端,使截骨间隙深浅面宽度一致,并将宽升支断端修窄形成圆突状,以利假关节活动。

5.放置插补物

有关插补物放置问题,除参见高位截骨有关内容外,尚可用:①嚼肌瓣转入:当截骨间隙形成后,在翻起的嚼肌深层形成一蒂在上的肌肉瓣,瓣的大、小、长、宽以能覆盖截骨断面为度。然后将此肌瓣转入截骨间隙内,在无张力下与周围组织及翼内肌缝合固定(图10.6.1.2-4);②皮肤间置法:取断层或全厚皮片6cm×4cm,用肠线缝成小袋,再翻转小袋,使皮面转内,创面向外,袋内用碘仿纱线条充填,截骨间隙形成后,将充满碘仿纱条的袋状皮片置入间隙内,将袋内的碘仿纱条的一端经切口引出(图10.6.1.2-5),术后10~12d将碘仿纱线条完全抽出;③阔筋膜:取左腿阔筋膜6cm×4cm,使筋膜面对着筋膜面。缝成帽状,套在截骨断端,并在骨断端钻孔,穿细钢丝固定筋膜帽(图10.6.1.2-6)。

6.关闭伤口

彻底冲洗、止血,分层缝合伤口,放置半片橡皮管引流(图10.6.1.2-7)。缝合肌层时,注意将向上缩进的嚼肌断端拉出,以便与嚼肌残端对位缝合。

麻醉方法

1.病变局限的成年病人,可选用局麻。

 

2.病变广泛或儿童病人,宜用全麻,采用清醒鼻腔盲探插管,并作好气管造口准备。

3.仰卧位,头偏向对侧。

麻醉禁忌

术中注意事项

1.低位关节成形术截骨一般不能低于下颌孔平面,过低位截骨,将导致下牙槽神经血管束损伤及下颌骨咀嚼功能丧失。

2.在截骨过程中要注意正确使用截骨器械及操作方法,同高位截骨一样,要防止意外出血及损伤颅底,注意保护下牙槽动脉及颌内动脉,切忌骨凿垂直于颅底用暴力敲击。

3.作颌下切口时,注意防止损伤面神经下颌缘支,可在颈阔肌切开后,于下颌角或角前切迹处,将其解剖出来予以保护。

术后处理

低位颞下颌关节成形术术后做如下处理:

1.严密观察呼吸情况,保持呼吸道通畅,及时抽吸口咽部及鼻腔内分泌物,注意观察有无下颌后退或舌后坠引起的呼吸道阻塞现象,必要时作气管造口。

2.观察神志、瞳孔变化,注意有无颅脑损伤体征,发现异常情况,立即请神经外科会诊。

3.常规应用抗生素(静滴或肌肉)5~7d,预防伤口感染,术后第1~2d可应用地塞米松5~10mg,雾化吸入3/d,有喉水肿征象者增加雾化次数。

4.术后24h抽出引流条,6~7d拆除缝线。

5.术后流食3~5d,以后改半流食,术后1周开始练习开口活动,坚持半年。

6.为减轻或防止双侧关节强直术后开,可在磨牙面上垫橡皮,颌间牵引2周左右。

 

1.呼吸道梗阻  关节强直病人口咽腔狭小,截骨手术后,特别是双侧关节强直的病人,由于下颌后退,咽腔更缩小,术后若未清醒即拔除麻醉插管,极易因舌后坠而发生窒息。另外小儿病人,由于盲探插管损伤或手术时间较长,也容易发生喉头水肿而引起呼吸道阻塞。因此必须完全清醒方可拔管,同时作好气管造口准备,并积极防治喉水肿,避免呼吸道阻塞发生。

2.术后开及下颌偏斜  关节强直截骨后,由于升支变短,支点前移,下颌骨向后上旋转,双侧病人则发生开,单侧者主要表现下颌向患侧偏斜。开可通过颌间牵引改善,下颌偏斜可戴用斜面导板矫正。

3.术后伤口感染  关节强直手术如果发生感染,易导致术后复发,因此术前必须做好皮肤准备,术中严格无菌操作,积极预防伤口感染发生。术后要严密观察伤口,注意局部肿胀消退情况,有感染征象应及时处理,如全身改用广谱抗生素静滴,局部引流积血、积液等。如果伤口已经化脓,应及时引流,对插入异质材料者,应予以取出。

4.关节强直复发  据文献报道,复发率在10%~25%之间。复发以术后1~2年内最多,以后随时间的延长,复发的机会趋于减少。复发原因尚不完全明了,但与病人年龄、手术方式、技巧等有密切关系。

禁忌症

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