适应证

低位颞下颌关节成形术适用于：

1.关节强直骨粘连病变范围已累及乙状切迹者。

2.术后复发性关节强直。

3.混合性关节强直。

手术效果

1.切口

取改良颌下切口，自耳垂下1cm开始，向下绕下颌角，距下颌下缘1.5cm平行向前，止于嚼肌附丽前2cm处（图10.6.1.2-1）。

2.显露下颌升支外侧面

沿切口线切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，可先在下颌角前切迹处解剖出面神经下颌缘支，然后分离、结扎颌外动脉及面前静脉。再沿下颌骨下缘及下颌角切开骨膜及嚼肌附丽，用骨膜剥离器自骨面向上分离，即可显露下颌升支外侧面。继续向上分离，探查乙状切迹及髁突颈部，了解骨痂增生范围，并分离升支后缘及截骨处内侧骨膜。此外，作颌下切口显露时，同时沿腮腺筋膜将腮腺下极与胸锁乳突肌分开，则可将腮腺与嚼肌一同向上翻起，使升支及髁颈得到更好的显露。

3.截骨

截骨线一般选择在乙状切迹与下颌孔之间，可选用骨凿或线锯法截骨（图10.6.1.2-2，10.6.1.2-3A、B）。用骨凿法去骨，方法及注意事项与高位截骨相同，因为暴露关系，不易使器械达到垂直截骨，所以特别要避免形成浅面宽、深面窄的截骨间隙。用线锯法截骨，先将两条线锯借大弯血管钳或动脉瘤针贴骨面绕下颌升支内侧引出，锯开下方切骨线，再拉动上方线锯，即可切除其间的一段骨质，形成1cm宽的截骨间隙。锯骨时要注意保护升支内侧及前缘软组织，防止损伤下牙槽神经及血管。

4.修整截骨间隙

用咬骨钳修整骨断端，使截骨间隙深浅面宽度一致，并将宽升支断端修窄形成圆突状，以利假关节活动。

5.放置插补物

有关插补物放置问题，除参见高位截骨有关内容外，尚可用：①嚼肌瓣转入：当截骨间隙形成后，在翻起的嚼肌深层形成一蒂在上的肌肉瓣，瓣的大、小、长、宽以能覆盖截骨断面为度。然后将此肌瓣转入截骨间隙内，在无张力下与周围组织及翼内肌缝合固定（图10.6.1.2-4）；②皮肤间置法：取断层或全厚皮片6cm×4cm，用肠线缝成小袋，再翻转小袋，使皮面转内，创面向外，袋内用碘仿纱线条充填，截骨间隙形成后，将充满碘仿纱条的袋状皮片置入间隙内，将袋内的碘仿纱条的一端经切口引出（图10.6.1.2-5），术后10～12d将碘仿纱线条完全抽出；③阔筋膜：取左腿阔筋膜6cm×4cm，使筋膜面对着筋膜面。缝成帽状，套在截骨断端，并在骨断端钻孔，穿细钢丝固定筋膜帽（图10.6.1.2-6）。

6.关闭伤口

彻底冲洗、止血，分层缝合伤口，放置半片橡皮管引流（图10.6.1.2-7）。缝合肌层时，注意将向上缩进的嚼肌断端拉出，以便与嚼肌残端对位缝合。

麻醉方法

1.病变局限的成年病人，可选用局麻。

 

2.病变广泛或儿童病人，宜用全麻，采用清醒鼻腔盲探插管，并作好气管造口准备。

3.仰卧位，头偏向对侧。

麻醉禁忌

术中注意事项

1.低位关节成形术截骨一般不能低于下颌孔平面，过低位截骨，将导致下牙槽神经血管束损伤及下颌骨咀嚼功能丧失。

2.在截骨过程中要注意正确使用截骨器械及操作方法，同高位截骨一样，要防止意外出血及损伤颅底，注意保护下牙槽动脉及颌内动脉，切忌骨凿垂直于颅底用暴力敲击。

3.作颌下切口时，注意防止损伤面神经下颌缘支，可在颈阔肌切开后，于下颌角或角前切迹处，将其解剖出来予以保护。

术后处理

低位颞下颌关节成形术术后做如下处理：

1.严密观察呼吸情况，保持呼吸道通畅，及时抽吸口咽部及鼻腔内分泌物，注意观察有无下颌后退或舌后坠引起的呼吸道阻塞现象，必要时作气管造口。

2.观察神志、瞳孔变化，注意有无颅脑损伤体征，发现异常情况，立即请神经外科会诊。

3.常规应用抗生素（静滴或肌肉）5～7d，预防伤口感染，术后第1～2d可应用地塞米松5～10mg，雾化吸入3/d，有喉水肿征象者增加雾化次数。

4.术后24h抽出引流条，6～7d拆除缝线。

5.术后流食3～5d，以后改半流食，术后1周开始练习开口活动，坚持半年。

6.为减轻或防止双侧关节强直术后开，可在磨牙面上垫橡皮，颌间牵引2周左右。

 

1.呼吸道梗阻  关节强直病人口咽腔狭小，截骨手术后，特别是双侧关节强直的病人，由于下颌后退，咽腔更缩小，术后若未清醒即拔除麻醉插管，极易因舌后坠而发生窒息。另外小儿病人，由于盲探插管损伤或手术时间较长，也容易发生喉头水肿而引起呼吸道阻塞。因此必须完全清醒方可拔管，同时作好气管造口准备，并积极防治喉水肿，避免呼吸道阻塞发生。

2.术后开及下颌偏斜  关节强直截骨后，由于升支变短，支点前移，下颌骨向后上旋转，双侧病人则发生开，单侧者主要表现下颌向患侧偏斜。开可通过颌间牵引改善，下颌偏斜可戴用斜面导板矫正。

3.术后伤口感染  关节强直手术如果发生感染，易导致术后复发，因此术前必须做好皮肤准备，术中严格无菌操作，积极预防伤口感染发生。术后要严密观察伤口，注意局部肿胀消退情况，有感染征象应及时处理，如全身改用广谱抗生素静滴，局部引流积血、积液等。如果伤口已经化脓，应及时引流，对插入异质材料者，应予以取出。

4.关节强直复发  据文献报道，复发率在10%～25%之间。复发以术后1～2年内最多，以后随时间的延长，复发的机会趋于减少。复发原因尚不完全明了，但与病人年龄、手术方式、技巧等有密切关系。

禁忌症