适应证

下颌全牙列根尖下截骨术适用于：

1.下颌平面角低而颏前点为正常突前位置的Ⅱ类错。

2.短面综合征时上颌唇齿关系正常的下颌高度不足。

3.需同时前徙全下颌牙槽骨和整平过大的Spee曲线。

4.某些开畸形。

手术效果

1.切口、显露

用含有适量肾上腺素的生理盐水，在全下颌龈颊沟黏骨膜下注射，从一侧磨牙后前庭沟附着龈下5～10mm唇颊黏膜作切口，切开黏骨膜（图10.8.2.4.3-11）。在颏孔区切开黏膜后，钝性分离，显露颏神经血管束，再切开骨膜；在下颌前部切开黏膜后，呈切线斜向牙槽骨，使部分唇颏肌留在牙槽骨面处。从骨膜下分离下颌外侧骨面至正中联合及下颌下缘，一般情况正中联合及下颌下缘不脱套。在颏孔处松解颏神经血管束之骨膜及软组织，以便术中有一定程度的提拉。切口向后伸延至升支前缘，采用与升支矢状劈开相同的切口与显露。

2.截骨

根据颏孔位置及全颌断层X线片，测定下牙槽神经血管束走行，与牙根尖及下颌下缘的距离关系。升支矢状劈开下颌全牙列根尖下截骨术的根尖下水平截骨，是在下牙槽神经血管束下方与下颌下缘之间进行。根据测定用裂钻做截骨标记线至第2磨牙后5mm处（图10.8.2.4.3-12）。根尖下水平截骨线与升支矢状劈开颊侧垂直截骨线连接（图10.8.2.4.3-13）。

用裂钻或来复锯作水平截骨，切开颊侧皮质骨时要向舌侧偏斜约45°角，在颏神经血管束处要保护好该神经血管束。操作时要有支点，避免器械滑脱，并用手指置舌侧口底，感觉截骨器械深度，避免损伤舌侧软组织（图10.8.2.4.3-14）。磨牙后垂直截骨同升支矢状劈开术，仅截开颊侧皮质骨并与水平截骨线连接。升支部截骨同升支矢状劈开术。升支前缘切口至前缘约1/2处，既便于显露，又不过多剥离，切口过上易使颊脂垫脱出（图10.8.2.4.3-15）。显露喙突根，确定升支内侧骨切口位置，骨膜下分离，宽约1.0cm，向后止于升支后缘前方的舌颌沟（图10.8.2.4.3-16，10.8.2.4.3-17）。

升支内侧水平截骨后，其前缘与向下的磨牙后垂直骨切口及全牙列根尖下水平截骨线连接（图10.8.2.4.3-18），用薄骨凿劈开升支内外侧骨板（图10.8.2.4.3-19）。

3.骨段就位、固定、缝合

松动牙骨段后向术前设计部位移动（图10.8.2.4.3-20）。将板固定在上颌牙弓夹板，暂行颌间牵引。检查截骨线有无骨干扰，若有骨干扰，要保护好舌侧软组织，用裂钻仔细去除。根据术前设计在全牙列根尖下截骨处植骨。用皮质骨在两侧尖牙及正中联合处植骨，确定所需高度，然后用松质骨填入完成植骨。在双侧颏孔区及后部垂直截骨区用微型钛板固定。或用不锈钢丝骨间固定（图10.8.2.4.3-21）。术后颌间牵引固定及下颌制动。创口彻底止血，用含有适量氯霉素或庆大霉霉素的生理盐水冲洗，分肌层及黏骨膜缝合切口。口外加压包扎。

单纯全下颌根尖下截骨术又称下颌磨牙后全牙列根尖下截骨术，仅在磨牙后5mm处垂直截骨及全下列根尖下截骨（图10.8.2.4.3-22）。一般需在下颌骨外侧骨板开窗（图10.8.2.4.3-23），显露下牙槽神经血管束（图10.8.2.4.3-24），截骨时提起该血管神经束，加以保护（图10.8.2.4.3-25）。单纯全下颌根尖下截骨术无论在下牙槽神经血管束之上或之下施行，全牙列骨段均已不能直接从该血管束获得血液供应，而是依靠舌侧和颊侧软组织附着的营养蒂。磨牙后垂直截骨和全牙列根尖下截骨线连接后，松动牙骨段，并前移至术前设计位置，在截骨间隙植骨，提高下颌骨高度，微型钛板固定（图10.8.2.4.3-26）。

麻醉方法

需要经鼻气管内插管全身麻醉。取仰卧位。

麻醉禁忌

术中注意事项

术后处理

下颌全牙列根尖下截骨术术后做如下处理：

1.全麻后常规护理，注意术后渗血及呼吸道通畅。

2.口外加压包扎可在术后5～7d去除，除去后应下颌制动。

3.术后次日颌间牵引。

4.口腔清洁护理，3%双氧水及生理盐水交替冲洗1/d。

5.如为髂骨移植，应卧床5～7d，取骨部位沙袋加压。

6.术后应用抗生素。

7.全流饮食或鼻饲。

 

参见下颌前部、后部根尖下截骨术：

1.口腔黏膜创口裂开、感染

主要原因是手术中对创缘黏膜挫伤较大，缝合前亦用含有适量的氯霉素或庆大霉霉素生理盐水冲洗创口，以及缝合时未分层良好对，缝线结扎过紧等。一旦发现黏膜创口裂开，要加强换药，每天用3%双氧水及生理盐水冲洗，一般3周左右可愈合。

2.骨坏死、骨愈合延迟

下颌前部根尖下截骨术的前牙骨段是以舌侧肌肉黏膜蒂及唇侧桥状黏膜瓣供血，因而，在术中注意保护。小区域的骨坏死，可发生在截骨缘，软组织覆盖不充分的部位，脱落后不会引起慢性骨炎或弥漫性骨髓炎。要注意截骨线两侧牙齿的牙周、牙髓，根尖情况。如有牙髓坏死、根尖炎应及时做根管治疗；有牙周病变者应做牙周治疗。骨延迟愈合除上述原因外，还有设计有误，截骨过多，接触不良或固定不确切等。应去除感染源，调整及加强固定，一般均可愈合。

3.颏神经损伤

主要为操作过程中的牵拉或直接损伤。切口和剥离时要注意颏孔位置，避免损伤。可将颏神经血管束适当松解延伸，减少牵拉。如为牵拉所致颏神经损伤、下唇麻木，一般可在术后2～3个月恢复。

4.呼吸道梗阻

呼吸道急性梗阻、甚至导致窒息，是最严重的并发症。全麻苏醒期间，由于呕吐误吸、分泌物阻塞、体位不当、舌后坠、气管插管拔管后喉头水肿，以及随后的局部组织水肿，加上颌间固定等因素，可能引起呼吸道梗阻。应该采取措施，防止其发生。并严密观察病情，消除可能引起呼吸道急性梗阻的因素。如有呼吸困难的征象出现（如鼻翼煽动、三凹征等）则应及时处理，杜绝窒息并发症的发生。

5.出血

术中若误伤较大血管可致较严重出血，下颌骨截骨时损伤下牙槽动脉等。截骨线应保持位于下颌孔后方以防损伤下牙槽动脉。

6.神经损伤

例如术中可能误伤下牙槽神经。截骨时的预防措施与防止损伤下牙槽动脉相同。完成截骨、移动骨段作固定时，则应注意避免下牙槽神经被骨段所压迫而导致术后神经损伤症状的出现。

7.骨段坏死

其原因多为将软组织剥离过多所致，或损伤供应血管所致。因此，在分离、显露骨面不宜范围过大，尤其是远心骨段（靠近牙龈方向的骨段）其表面软组织不应过多分离，而需尽量保留软组织附丽，以维持血液循环、保证骨质愈合。

8.损伤牙根尖及牙髓坏死

系因横型截骨线过低（太近牙切缘或面）而致将牙根同时截断。因此，应判断牙根尖可能的位置。其方法包括：术前拍摄牙X线片检测牙根所在位置及长度，参考一般正常牙根长度的数据，术中观察可见牙根包绕的牙槽骨呈轻度隆起等。估计牙根长度、牙根尖所在位置后，在牙根尖的远心方向4～5mm（上颌骨在上颌牙根尖上方、下颌骨在下颌牙根尖的下方）设计横形截骨线。

9.骨不连接或骨质愈合不良

主要为固定不佳所致，骨段断面接触不足、血循供应不良也有影响。因此，术中、术后一定要保证骨质的良好固定。一般多采用骨间固定（结扎固定或微型钢板坚强内固定），并辅以颌间固定、悬吊固定、口外支架固定等。此外，截骨设计应考虑尽量增大骨段（块）连接时的接触创面，术中要防止过分剥离软组织附丽等。

禁忌症