适应证

手术效果

1.分离牙龈

右手以执笔式握牙龈分离器，以小指或无名指抵于前牙或唇、颊部作支点，插入龈沟内，沿牙颈部曲线作颊（唇）、舌（腭）侧及近、远中移动，分离牙龈（图10.1.1.1-18）。

2.挺松患牙

将牙挺挺喙插入患牙或牙根近中颊侧的牙槽突与牙根之间（挺喙凹面朝向牙根），以牙槽突为支点，向根尖方向楔入后，同时使用转动力量，使牙槽窝扩大、牙周膜纤维束断裂、牙齿松动（图10.1.1.1-19）。

3.牙钳拔牙

牙钳拔牙是拔牙术的主要步骤，有些松动牙或前牙常不需用牙挺挺松，而用牙钳直接拔除。①放置牙钳：选定合适的牙钳后，将钳喙置入患牙颈部颊（唇）、舌（腭）侧（某些移位牙或扭转牙可根据实际情况调整），使钳喙牢固地环抱牙齿和使力量均匀传至牙根。②脱位拔牙：是采用颊（唇）、舌（腭）方向摇动或单根牙采取旋转及同时采用牵引力量，渐渐使牙根脱位而拔除（图10.1.1.1-20）。

4.处理拔牙创

①用刮匙刮净牙槽窝内肉芽组织、骨块或牙齿碎片；②去除过高的牙槽纵隔或过高的骨尖；③缝合撕裂的牙龈或手术切口；④必要时放置引流条；⑤颊（唇）、舌（腭）侧方向挤压牙槽窝骨板复位。

麻醉方法

取用坐位或半坐位。根据拔上颌牙抑或下颌牙情况，调节病人的椅位和头部位置。拔上颌牙时，病人头部应后仰至上颌骨面与地面成45°角左右。拔下颌牙时，病人张口后，下颌面与地面大致平行。术者一般都是站在病人的右侧前方或后方，姿势舒适，操作方便，避免各种强迫性操作体位。

 

麻醉方法，一般采用神经阻滞麻醉和局部浸润麻醉。

麻醉禁忌

术中注意事项

1.正确掌握拔牙适应证和术中密切注意观察病人情况变化。

2.预防或处理病人晕厥。麻醉要完善，要在无痛下拔牙。操作要轻巧，动作要准确。病人出现晕厥时应暂停手术，放平椅位并解开病人上衣的领扣，同时吸入芳香亚醑等兴奋呼吸中枢药物，或针刺人中穴、内关穴等。

3.防止损伤邻牙和软组织。术中要正确使用器械和掌握稳定的支点，避免器械滑脱或使用暴力操作。对已损伤的组织结构，应立即复位或缝合。

4.预防牙根突入上颌窦或颌周筋膜间隙。手术过程中，尤其是拔除上颌后牙和下颌第3磨牙的牙根时，要保持清楚的手术野，禁止使用暴力和粗暴操作，避免将牙根挺插在牙根上。若牙根进入上颌窦黏膜或颌周筋膜间隙时，应即时用探针轻轻拨出，或用止血钳取出。当牙根进入上颌窦腔内，则应扩大穿孔处，用生理盐水冲出。

5.避免损伤恒牙牙胚。乳牙牙根吸收不全，恒牙牙胚嵌入乳牙牙根之间，手术操作时应注意保护。

6.防止颌骨骨折或颞下颌关节脱臼。主要是正确操作和用手托住下颌，避免使用暴力和持续大张口。若出现颌骨骨折或颞下颌关节脱位时，应立即处理。

7.防止皮下气肿发生。主要是在拔除下颌阻生第3磨牙时，避免颊侧切口过深，翻瓣不宜过于广泛，去除牙槽骨不宜过多。

8.避免拔错牙。在用牙挺挺松患牙和用牙钳拔牙时，应反复核对拔除牙的牙位，避免拔错牙。

术后处理

拔牙术术后做如下处理：

1.拔牙创面放置消毒棉条，让病人咬紧压迫止血，术后30min吐出棉条。

2.详细介绍拔牙后注意事项。

3.放置引流条者，术后24～48h拔除。

4.缝合线在术后5d拆除。

5.拔除复杂牙后，要应用抗生素预防术后感染。必要时可应用止血药物。

 

1.拔牙后出血

出血原因有全身因素或局部因素，对于全身性疾病所致者，应针对原因进行专科治疗。必要时可少量多次地输入新鲜血及止血药物。同时进行局部处理，缝合加压和使用局部止血药物。绝大多数出血是由于局部因素引起的，如牙龈黏膜撕裂、牙槽窝内炎性肉芽组织残留、牙槽小血管破裂以及拔牙创血块腐败、脱落等。牙龈黏膜撕裂应缝合，即可止血。牙槽窝内炎性肉芽立即刮净。牙槽小血管破裂需用明胶海绵、碘仿纱布填塞止血。

2.拔牙后感染

主要由于：①病人局部炎症明显，手术创伤大、时间长、病人全身情况差。②拔牙创内牙结石、牙碎片、骨碎片等异物残留或炎性肉芽组织残留所致。为防止拔牙后感染发生，术前应作详细检查，严格掌握拔牙适应证。对于局部感染伤口，要在局麻下行刮治术，彻底清除拔牙创内异物或炎性肉芽组织。对于下颌阻生第3磨牙拔除后感染（又称干槽症）的处理原则主要是止痛、消除感染及促进正常肉芽组织生长，并配合神经封闭、磁疗、激光照射等。对于迟迟不愈者，可在局麻下行牙槽窝刮治术，刮净病理肉芽和软化的骨面，使其重新充满血块，促进创口愈合。

3.皮下气肿

主要发生在下颌阻生第3磨牙拔除后，多因颊侧切口过深、黏膜骨膜剥离过于广泛，牙槽骨去除过多、伤口缝合后病人咳嗽等。预防应避免切口过深，翻瓣过大，去骨过多，缝合后伤口应放置碘仿纱布作引流。一旦发生皮下气肿应拆除缝线，重放引流条，局部加压包扎和控制感染。

禁忌症