适应证

三瓣手术适用于一侧完全性腭裂。

手术效果

1.沿一侧前腭牙槽嵴缘设计Ⅰ瓣，其宽度以足够达到对侧并能覆盖对侧裂隙缘。选用15号刀片切透Ⅰ瓣牙槽突缘的腭黏骨膜，插入骨膜分离器分离黏骨膜瓣直达裂隙边缘，检查是否在掀起翻瓣后能够覆盖对侧边缘，如若不够，则可继续向裂隙上缘犁骨面剥离，利用一部分犁骨上的黏骨膜以增宽黏骨膜瓣。最后修去腭黏骨膜瓣的部分表面黏膜，同时切开对侧裂隙边缘黏骨膜约1～2mm，并向鼻侧剥离，此时用1号丝线将Ⅰ瓣的边缘与裂隙边缘作间断缝合，缝线的线头扣向鼻侧，形成的黏膜面向鼻侧、创面向口腔侧的完整黏骨膜瓣（图10.10.3-4，10.10.3-5）。

2.同Ianganbeck法，切开两瓣的Ⅱ、Ⅲ瓣，凿断翼钩，剪断腭腱膜，剖开裂隙边缘，将Ⅱ、Ⅲ瓣前后错开，Ⅱ瓣与工瓣作部分重叠，Ⅲ瓣略向后推，分3层作交错相对缝合（图10.10.3-6）。

麻醉方法

采用气管内插管乙醚或安氟醚麻醉，最好为鼻腔插管，或插管给氧，静脉复合麻醉。麻醉不宜过深，应使麻醉全过程中能保持咳嗽反射。硬软腭局部均可注射0.25%～0.5%普鲁卡因少量，以加强麻醉效果，减少局部出血。垫肩，保持头后仰位，插管上连接的麻醉管偏向一侧，麻醉师居于侧方，有利于术者操作。

麻醉禁忌

术中注意事项

分离Ⅰ瓣到达裂隙边缘时，一定要紧贴骨面，并沿其边缘向鼻侧或向犁骨骨面分离，以确保来自鼻侧蒂部的血供。Ⅰ瓣如不敷应用时，应充分利用犁骨黏膜瓣，使其能翻瓣后无张力地与对侧裂隙边缘接触或能部分覆盖。

翻转的Ⅰ瓣边缘要削去部分黏膜面，这样用反针缝合时，可增加创面接触面，避免缝合后黏膜面与黏膜面卷入重叠，导致术后此处不愈合而裂开。

Ⅰ瓣缝合后，口腔黏膜转向鼻侧，而创面对向口腔，此时仅是单层缝合。为了避免缝线裂开、松脱发生穿孔，应将Ⅲ瓣覆盖在部分裸露的创面，形成瓦合以加强愈合。Ⅲ瓣则可向后错位与Ⅱ瓣缝合。这样既可避免接壤处发生穿孔，又可适当地延长软腭的长度。

术后处理

三瓣手术术后做如下处理：

在两侧松弛切口中，松松地填塞碘仿纱布条，而后在创面上覆盖1～2层碘仿纱布，戴入腭护板。

吸净口腔内分泌物，俟有咳呛和吞咽反射、清醒后拔管，按全麻后常规护理。

常规注射抗生素直至拆线后3d。

注射氢化考地松或地塞米松，以减轻局部因创伤所致的水肿。注射止血药物以预防出血。

雾化吸入以减轻喉咽部疼痛和湿润口腔。

0.25%氯霉素溶液滴鼻以预防腭黏膜瓣鼻侧感染。

术后第1天禁食，以后用全流进食1周，每日适当补充少量静脉输液。1周后可改用半流质饮食，直至拆线后1周。

术后第5天首次交换口腔内的敷料，先洗净腭护板周围口腔软组织，而后取出护板，揭下覆盖的碘仿纱布。观察黏骨膜瓣生长情况，检查局部有无炎症现象，有无缝线及松弛口内的碘仿纱条松动脱落现象。用1∶1000高锰酸钾溶液或生理盐水冲洗骨黏膜瓣及整个口腔，然后在其表面再覆盖1～2层碘仿纱布，戴入腭护板。以后应每日或隔日交换敷料1次。

术后8～10d间断拆除缝线，14d拆除减张缝线。第10天开始逐日抽除松弛口内的碘仿纱布，2周后全部抽完，去除腭护板。

 

1.出血

可因损伤腭大动脉、鼻腭动脉和周围小血管而引起出血，血液不断从填塞的松弛伤口边缘渗出。应填塞肾上腺素纱条并加压止血，尚可自鼻腔内滴入含肾上腺素的抗生素溶液。加用止血剂，必要时打开伤口，结扎止血。

2.呼吸困难

常因插管损伤引起喉头水肿，可用激素和雾化吸入治疗。少数情况下气管内黏膜严重水肿致呼吸困难逐渐加重者，应作气管造口术。

3.伤口部分裂开穿孔

由于黏骨膜瓣缝合后仍有一定张力，易在硬软腭交界处裂开穿孔。可任其自愈，半年后再进行修复。

4.黏骨膜瓣部分坏死

由于切断了一侧的腭大动脉，或在作褥式减张缝合中，阻断了腭大动脉的血供，致黏骨膜瓣尖端部分坏死。逐日交换敷料，剪除坏死的组织，俟愈合后半年再进行修复。

禁忌症