适应证

手术效果

1.取右肋下切口，向内可越过中线，向外至腑前线（图1.14.2.1-3）。

2.切开十二指肠降部侧腹膜，上至肝十二指肠韧带下方，下达降部和水平部交界处，将十二指肠向前内方翻起，显露胰头后部、胆总管下部和下腔静脉（图1.14.2.1-4）。

3.切开肝十二指肠韧带外侧腹膜，确认门静脉前壁和外侧壁，游离、牵拉胆总管以显示门静脉（图1.14.2.1-5）。

4.进一步游离门静脉后壁和内侧壁，上达门静脉分叉，下至胰头部，在胆总管和门静脉之间结扎、切断起源于门静脉主干的冠状静脉（图1.14.2.1-6）。

5.将十二指肠第二段向左前方牵拉，显示下腔静脉，切开下腔静脉前壁血管鞘，上至肝下，下达右肾静脉水平。游离下腔静脉周径2/3，长约5cm，两侧血管分支结扎后离断（图1.14.2.1-7）。

6.在十二指肠上方采用勃氏钳阻断门静脉，于门静脉左右支下方结扎切断门静脉，肝门部门静脉予以缝扎（图1.14.2.1-8）。

7.Satinsky心耳钳部分阻断下腔静脉，门静脉游离段向下腔静脉转动，在确认无张力情况下用弯形血管剪剪去下腔静脉小片前壁，形成一个较门静脉管径略大的椭圆形缺口（图1.14.2.1-9）。

8.用5-0涤纶或聚丙烯线行门静脉和下腔静脉的端侧吻合。首先行两血管角端的缝合固定，然后采用连续外翻缝合的方法分别行吻合口后壁和前壁吻合，在关闭吻合口前壁前，开放门静脉阻断钳，排出可能存在的血凝块，再重新阻断和吻合（图1.14.2.1-10，1.14.2.1-11）。

9.先松开下腔静脉阻断钳，再开放门静脉阻断钳，若吻合口有较大裂隙，重新阻断后补缝1或2针；若出血量少，以热盐水纱布稍加压迫即可（图1.14.2.1-12）。

10.取小块肝组织行病理检查，再测门静脉压力，肝下放置腹腔引流。

麻醉方法

全身麻醉，患者仰卧，右臂外展，右侧腰背垫高，使躯体斜向左侧约20°。

麻醉禁忌

术中注意事项

1.分离血管时损伤血管，避免盲目钳夹，以防裂口扩大，应压迫裂口，在良好显露下进行缝合。

2.门静脉和下腔静脉的小分支壁薄，应采用分离、结扎和离断的方式处理，以防血管撕破出血。

3.在分离门静脉时应仔细分离结扎淋巴管，以免引起淋巴漏。

4.游离门静脉长度适中，下腔静脉切口呈椭圆形，其长度与端侧血管口径相同或稍大。

术后处理

门腔静脉端-侧分流术术后做如下处理：

1.肝炎后肝硬化门脉高门脉高压门脉高压症并发食管胃底静脉曲张出血，全身状况欠佳，肝功能有不同程度的损害，术后应加强全身支持疗法，纠正出血倾向，注意水、电解质平衡。

2.补充足够白蛋白、血浆，纠正低蛋白血症，防止大量腹水。

3.应用全身性抗生素预防感染，严重感染常可加重肝损害和诱发肝性昏迷。

4.术后以低蛋白、低脂肪饮食为宜，避免诱发肝性脑病。

5.术后使用小剂量激素，减轻手术创伤反应及对肝脏的损害。

 

1.早期上消化道出血

门腔静脉分流术后早期上消化道出血的原因包括合并胃十二指肠溃疡、应激性溃疡、吻合口血栓形成等。术后应用洛赛克预防和治疗溃疡出血。精湛的吻合技术是预防吻合口血栓的重要步骤。术后一旦发生出血，对于肝功能已有损害的患者，极有可能发生肝功能衰竭和肝性脑病。

2.肝性脑病

门腔分流术后肝性脑病发生率高，这与分流术后氨中毒、假神经递质、氨基酸失衡等因素有关。临床可分为急性、慢性发病。一旦出现肝性脑病前驱症状，应及早治疗，除积极改善肝功能外，还应采取以下措施：①去除诱发因素；②减少过量氨的产生；③清除已产生的氨；④对抗假神经递质；⑤纠正氨基酸代谢失衡。乳果糖是预防和治疗肝性脑病的重要药物。

3.肝肾综合合征

起病急，进展快，可突然出现少尿或无尿。患者壶腹水、黄疸、神志淡漠、嗜睡，甚至昏迷。除大力护肝及防治其他并发症外，还应采用下列措施：①扩充血容量；②应用利尿剂；③应用血管活性药物；④纠正水、电解质与酸碱失衡；⑤血液透析以缓解氮质血症。

禁忌症