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带血管脾移植术

适应证

带血管脾移植术适用于:

1.带血管自体脾移植术:脾部分严重撕裂但主要血管尚完好;游走脾估计韧带紧缩效果不佳者。

2.带血管同种异体脾移植术:伴遗传性凝血因子(Ⅷ:C)缺乏的出血性疾病(如血友病甲);晚期肝癌及其他原发或转移性癌肿。

手术效果

1.切口选择

根据脾移植种类及移植脾部位而定。自体脾切除移植左髂窝,可取左腹直肌切口伸延至耻骨结节上3~4cm,向左外横断部分腹直肌使切口呈L形。因左髂窝部有乙状结肠,移植后常有挤压现象,故也可先经左肋缘下斜切口取脾,再经右下腹斜切口移植至右髂窝。

2.脾切除与供脾修整

按常规脾切除术切除脾脏,操作应轻柔细致,勿损伤脾蒂主要血管,不要造成新的裂口,脾蒂血管周围脂肪和结缔组织应去除干净以利灌洗及吻合。若病情不允许,可尽量远离脾门切断脾蒂。迅速将供脾置入0~4℃的灌洗液中,解剖脾蒂显露脾动静脉,经脾动脉进行低温重力灌洗直至脾静脉流出液清亮为止,修补撕裂创面备作移植。

3.游离髂血管

取右髂窝时,切口自髂窝内上方2~3cm向下斜达耻骨结节上方,逐层切开腹外斜肌腱膜与腹内斜肌,切勿进入腹腔,将腹膜向左上方轻轻推开,分离腹膜后间隙至下腔静脉,显露髂总血管,分别游离髂内动脉及髂总静脉备做吻合(图1.13.3.2-1)。所遇淋巴管均应妥善结扎,以免发生淋巴漏或淋巴囊肿。左髂窝可经左侧L形切口进入。

4.供脾植入

供脾修整后放入预制的双层纱布袋中,两层纱布袋间放入适量冰块,脾蒂血管自纱布袋相应区域所剪洞口露出以便吻合。植入时脾上极仍应向上,脾门朝内,脾动脉应在脾静脉之后。血管吻合先吻合静脉,再吻合动脉,脾静脉端与髂总静脉用3-0无损伤尼龙线行端侧吻合(图1.13.3.2-2),脾动脉与髂内动脉用5-0无损伤尼龙线行端端吻合,两者口径应尽量修剪一致,髂内动脉远心端缝扎关闭。缝合完毕,先开放阻断的静脉,再开放动脉,此时可见移植脾色泽迅速转为红润,脾脏重现活力。最后将供脾置入髂窝最适宜的位置,上极和脾侧壁各缝合1~2针固定(图1.13.3.2-3,1.13.3.2-4)。

5.原脾窝放置引流后,逐层关闭腹壁切口。

麻醉方法

气管内插管麻醉。平仰卧位。

麻醉禁忌

术中注意事项

1.切脾或取脾时,操作应细致轻柔,切勿损伤脾蒂主血管或造成新的裂口。

2.及时修整供脾,尽量缩短冷却时间。

3.髂内动脉离断处口径应与脾动脉断端相适宜,动脉断端要尽量修剪一致以便吻合。

4.静脉吻合时应避开髂静脉内瓣膜,以免发生吻合口阻塞。动脉吻合时遇有血管痉挛,在动脉周围或血管腔内注入少许利多卡因即可缓解。吻合完毕前应将血管腔用肝素盐水冲洗干净,以防发生异物或空气栓塞。

5.血管吻合后供脾放置应合适,脾周常规固定数针,以免术后发生脾扭转。

术后处理

带血管脾移植术术后做如下处理:

1.继续抗凝治疗,72h后改用低分子右旋糖酐500ml/d,共10~14d。

2.应用抗生素预防感染,定期检测血尿常规和肝肾功能。

3.凝血因子缺乏患者术后继续输新鲜全血或AHG补充外源性Ⅷ因子,连续监测Ⅷ:C、KPTT及血栓弹力图,当Ⅷ:C水平上升至40%以上时,逐渐减少外源性Ⅷ因子的输入,一般在术后5~7d停用。

4.同种异体脾移植术后,常规应用环孢素A、硫唑嘌呤及泼尼松三联免疫抑制剂抗排斥反应。

5.应用B超、彩色Doppler、ECT或DSA监测移植脾存活情况。

 

1.术后出血

多见于移植术后48h内,与抗凝药物的应用、凝血因子缺乏、吻合口漏血、脾断面渗血、静脉回流障碍及脾蒂扭转等有关,重者可导致出血性休克,必要时再手术去除移植脾。熟练的血管吻合技术,断面彻底止血,移植脾适当固定确保静脉回流通畅,输注AHG补充凝血因子,控制肝素药物的用量,移植脾侧下肢屈曲抬高15°~30°并适当制动等均为预防术后出血的重要措施。

2.吻合口血栓

多见于静脉吻合口,易发生脾梗死。可给予尿激酶治疗,用药无效且加重者应及时切除移植脾。预防措施有①动静脉口径比例合适,如动脉管径较粗,则应适当扩大静脉口径。②血管吻合时张力应保持松紧适当,内膜应充分外翻,脾动脉应在脾静脉之后。③静脉端侧吻合时一定要避开髂总静脉内瓣膜,并在髂静脉壁上剪个孔,其周径与脾静脉口径一致,以利静脉血回流。④血运重建后,脾脏即充盈、质软、压之有弹性,表明血液回流通畅,最后移植脾应摆正,脾蒂不能扭曲,血管不可受压。⑤术后3d开始应用低分子右旋糖酐等解聚抗凝药物,也可根据PT、KPTT酌情加用肝素,以防血栓形成。

3.排斥反应和移植物抗宿主反应(GVHR)

脾移植24h后即可能出现剧烈排斥反应,严重者可发生移植脾破裂,被迫切除。为防止和减轻急性排斥反应,供受体需常规预处理,降低其免疫原性。一般1个月后排斥反应程度减轻,发生几率减少。一旦出现高热、移植脾区疼痛、脾脏肿大变硬、Ⅷ:C水平下降以及B超或ECT扫描异常等排斥反应时,应及时给予冲击治疗。一般用甲基强的松龙0.5~1.0g/d和环孢素A200~300mg/d,同时补充AHG。若受者出现不同程度的慢性顽固性腹泻、皮肤丘疹和轻度肝损害,则可能是脾移植术后发生了GVHR,可选用深部X线或60钴局部照射,既可鉴别是否发生了排斥,又可证实排斥药物是否有效。

4.感染

自体脾移植与一般腹部手术相似。异体脾移植常为血友病或晚期肿瘤患者,机体抵抗力差,术后又长期应用多种免疫抑制药物,极易发生感染,严重者将使脾移植失败,甚至危及生命。严格无菌操作,空气定期净化消毒,掌握围手术期抗生素的合理应用等,可有效防止术后感染的发生。

5.淋巴囊肿

术中剥离创面过大,游离髂血管时未对淋巴管进行结扎,术后引流不通畅等,易致淋巴液积聚形成囊肿。

6.移植脾功能减退

脾移植后必须了解脾脏功能如何,目前尚无特异的监测方法,仅借助B超、彩色Doppler、ECT以及对Ⅷ:C水平的动态监测进行判断。如欲了解移植脾血运情况首选DSA检查。一般急性脾功能减退多见于排斥反应或血管病变,慢性脾功能减退或消失多见于移植后期,可据实际情况对症处理。

禁忌症

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