适应证

带血管脾移植术适用于：

1.带血管自体脾移植术：脾部分严重撕裂但主要血管尚完好；游走脾估计韧带紧缩效果不佳者。

2.带血管同种异体脾移植术：伴遗传性凝血因子（Ⅷ：C）缺乏的出血性疾病（如血友病甲）；晚期肝癌及其他原发或转移性癌肿。

手术效果

1.切口选择

根据脾移植种类及移植脾部位而定。自体脾切除移植左髂窝，可取左腹直肌切口伸延至耻骨结节上3～4cm，向左外横断部分腹直肌使切口呈L形。因左髂窝部有乙状结肠，移植后常有挤压现象，故也可先经左肋缘下斜切口取脾，再经右下腹斜切口移植至右髂窝。

2.脾切除与供脾修整

按常规脾切除术切除脾脏，操作应轻柔细致，勿损伤脾蒂主要血管，不要造成新的裂口，脾蒂血管周围脂肪和结缔组织应去除干净以利灌洗及吻合。若病情不允许，可尽量远离脾门切断脾蒂。迅速将供脾置入0～4℃的灌洗液中，解剖脾蒂显露脾动静脉，经脾动脉进行低温重力灌洗直至脾静脉流出液清亮为止，修补撕裂创面备作移植。

3.游离髂血管

取右髂窝时，切口自髂窝内上方2～3cm向下斜达耻骨结节上方，逐层切开腹外斜肌腱膜与腹内斜肌，切勿进入腹腔，将腹膜向左上方轻轻推开，分离腹膜后间隙至下腔静脉，显露髂总血管，分别游离髂内动脉及髂总静脉备做吻合（图1.13.3.2-1）。所遇淋巴管均应妥善结扎，以免发生淋巴漏或淋巴囊肿。左髂窝可经左侧L形切口进入。

4.供脾植入

供脾修整后放入预制的双层纱布袋中，两层纱布袋间放入适量冰块，脾蒂血管自纱布袋相应区域所剪洞口露出以便吻合。植入时脾上极仍应向上，脾门朝内，脾动脉应在脾静脉之后。血管吻合先吻合静脉，再吻合动脉，脾静脉端与髂总静脉用3-0无损伤尼龙线行端侧吻合（图1.13.3.2-2），脾动脉与髂内动脉用5-0无损伤尼龙线行端端吻合，两者口径应尽量修剪一致，髂内动脉远心端缝扎关闭。缝合完毕，先开放阻断的静脉，再开放动脉，此时可见移植脾色泽迅速转为红润，脾脏重现活力。最后将供脾置入髂窝最适宜的位置，上极和脾侧壁各缝合1～2针固定（图1.13.3.2-3，1.13.3.2-4）。

5.原脾窝放置引流后，逐层关闭腹壁切口。

麻醉方法

气管内插管麻醉。平仰卧位。

麻醉禁忌

术中注意事项

1.切脾或取脾时，操作应细致轻柔，切勿损伤脾蒂主血管或造成新的裂口。

2.及时修整供脾，尽量缩短冷却时间。

3.髂内动脉离断处口径应与脾动脉断端相适宜，动脉断端要尽量修剪一致以便吻合。

4.静脉吻合时应避开髂静脉内瓣膜，以免发生吻合口阻塞。动脉吻合时遇有血管痉挛，在动脉周围或血管腔内注入少许利多卡因即可缓解。吻合完毕前应将血管腔用肝素盐水冲洗干净，以防发生异物或空气栓塞。

5.血管吻合后供脾放置应合适，脾周常规固定数针，以免术后发生脾扭转。

术后处理

带血管脾移植术术后做如下处理：

1.继续抗凝治疗，72h后改用低分子右旋糖酐500ml/d，共10～14d。

2.应用抗生素预防感染，定期检测血尿常规和肝肾功能。

3.凝血因子缺乏患者术后继续输新鲜全血或AHG补充外源性Ⅷ因子，连续监测Ⅷ：C、KPTT及血栓弹力图，当Ⅷ：C水平上升至40%以上时，逐渐减少外源性Ⅷ因子的输入，一般在术后5～7d停用。

4.同种异体脾移植术后，常规应用环孢素A、硫唑嘌呤及泼尼松三联免疫抑制剂抗排斥反应。

5.应用B超、彩色Doppler、ECT或DSA监测移植脾存活情况。

 

1.术后出血

多见于移植术后48h内，与抗凝药物的应用、凝血因子缺乏、吻合口漏血、脾断面渗血、静脉回流障碍及脾蒂扭转等有关，重者可导致出血性休克，必要时再手术去除移植脾。熟练的血管吻合技术，断面彻底止血，移植脾适当固定确保静脉回流通畅，输注AHG补充凝血因子，控制肝素药物的用量，移植脾侧下肢屈曲抬高15°～30°并适当制动等均为预防术后出血的重要措施。

2.吻合口血栓

多见于静脉吻合口，易发生脾梗死。可给予尿激酶治疗，用药无效且加重者应及时切除移植脾。预防措施有①动静脉口径比例合适，如动脉管径较粗，则应适当扩大静脉口径。②血管吻合时张力应保持松紧适当，内膜应充分外翻，脾动脉应在脾静脉之后。③静脉端侧吻合时一定要避开髂总静脉内瓣膜，并在髂静脉壁上剪个孔，其周径与脾静脉口径一致，以利静脉血回流。④血运重建后，脾脏即充盈、质软、压之有弹性，表明血液回流通畅，最后移植脾应摆正，脾蒂不能扭曲，血管不可受压。⑤术后3d开始应用低分子右旋糖酐等解聚抗凝药物，也可根据PT、KPTT酌情加用肝素，以防血栓形成。

3.排斥反应和移植物抗宿主反应（GVHR）

脾移植24h后即可能出现剧烈排斥反应，严重者可发生移植脾破裂，被迫切除。为防止和减轻急性排斥反应，供受体需常规预处理，降低其免疫原性。一般1个月后排斥反应程度减轻，发生几率减少。一旦出现高热、移植脾区疼痛、脾脏肿大变硬、Ⅷ：C水平下降以及B超或ECT扫描异常等排斥反应时，应及时给予冲击治疗。一般用甲基强的松龙0.5～1.0g/d和环孢素A200～300mg/d，同时补充AHG。若受者出现不同程度的慢性顽固性腹泻、皮肤丘疹和轻度肝损害，则可能是脾移植术后发生了GVHR，可选用深部X线或60钴局部照射，既可鉴别是否发生了排斥，又可证实排斥药物是否有效。

4.感染

自体脾移植与一般腹部手术相似。异体脾移植常为血友病或晚期肿瘤患者，机体抵抗力差，术后又长期应用多种免疫抑制药物，极易发生感染，严重者将使脾移植失败，甚至危及生命。严格无菌操作，空气定期净化消毒，掌握围手术期抗生素的合理应用等，可有效防止术后感染的发生。

5.淋巴囊肿

术中剥离创面过大，游离髂血管时未对淋巴管进行结扎，术后引流不通畅等，易致淋巴液积聚形成囊肿。

6.移植脾功能减退

脾移植后必须了解脾脏功能如何，目前尚无特异的监测方法，仅借助B超、彩色Doppler、ECT以及对Ⅷ：C水平的动态监测进行判断。如欲了解移植脾血运情况首选DSA检查。一般急性脾功能减退多见于排斥反应或血管病变，慢性脾功能减退或消失多见于移植后期，可据实际情况对症处理。

禁忌症