适应证

胆、胰管阻塞的双吻合手术适用于：

1.壶腹部的创伤、炎症、纤维性狭窄引起的胆、胰管梗阻。

2.胃大部切除术时的胆胰管损伤及其后遗症。

3.合并复发性胆管炎、胆管结石。

4.胆总管直径＞1.5cm，胰管直径＞0.5～1.0cm。

5.合并胰管结石。

6.合并顽固性疼痛。

7.合并梗阻性黄疸。

手术效果

1.双侧肋缘下斜切口，腹腔内探查，确定胰腺病变的情况、手术范围及手术步骤。检查肝脏及脾脏的病变，取肝活组织供病理检查，注意有无脾静脉阻塞、脾肿大及左侧门静脉高压；注意有无肠系膜上静脉阻塞或门静脉血栓形形形形成以及有无环绕胰头、十二指肠区的门静脉侧支血管网，因为在此等情况下，手术常难以进行。

2.切开十二指肠上缘胆总管前面的腹膜，分离扩张的胆总管，在两根牵引线间切开胆总管前壁，清除胆管内结石，向胆总管下端探查，明确梗阻的部位及性质。以纱布填塞于胆总管切开处以防胆汁外溢，待做进一步手术处理。

3.沿横结肠上缘剪开大网膜的附着，将胃向上方钩起，显露整个胰腺的前面。当胰管有明显扩张时，可在胰腺表面摸到纵行的陷沟，定位较为容易；如果胰腺实质仍略厚，胰管触感不清楚时，可用穿刺针向胰管的位置处穿刺抽吸，抽出无色透明液体，即为胰管所在，然后在该处沿胰管走向纵行切开。或者先横行切开，待达到胰管后，再纵行沿胰管切开。通过术前的CT或MRI照片，一般均能较准确地了解胰管扩张的程度。

4.用两根牵引缝线将胰腺的切缘牵开，用直角血管钳作为引导，向头部及尾部方向逐步切开胰管，胰腺切缘上的出血处均以细丝线逐一缝扎止血。若胰管扩张显著，胰实质纤维化变薄，可用细线将胰管缘与胰腺包膜缝合对拢；在胰头和钩突部，常由于胰腺组织较厚，胰管切开常有一定困难。尽量清除胰管内全部结石（图1.12.5.6.1-2）。在靠近胰腺尾部处，有时因脾静脉分支位置的改变，血管可能跨过胰尾前方，故在此处切开胰管时，应小心避免损伤脾蒂血管。

5.按常法准备一段Roux-Y空肠襻，肠襻经中结肠动脉左方横结肠系膜的无血管区上提至肝门部。肠襻可经十二指肠前方上拉至肝下区胆总管旁，行胆总管空肠侧-侧吻合（图1.12.5.6.1-3）。

6.肠襻下方与胰管侧-侧吻合。先缝合吻合口下缘空肠浆肌层与胰腺包膜，内层则将黏膜和黏膜下层与胰管缘吻合，由于黏膜层薄，活动度大，缝合较为容易。缝合时将缝线缝妥后才逐一拉紧打结（图1.12.5.6.1-4）。

7.胰管内放置一根粗细合适的T形管，用缝线将其固定，T形管长臂经空肠襻引出。缝合吻合口上缘（图1.12.5.6.1-5）。

8.将吻合口上缘空肠浆肌层缝合于胰腺包膜，完成两层缝合的胰管空肠吻合。右上腹部胆肠吻合旁和胰管空肠吻合口旁分别放置腹腔内引流，分别从右侧及左侧腹部引出。

若胆管扩张不很显著或有胆管炎、胆管结石时，应按一般的Roux-en-Y胆管空肠吻合术，胆管内放置T形管引流。

全部手术处理均应使用不吸收缝线，但在黏膜对黏膜吻合时，最好是使用人工合成的可吸收缝线，此种缝线是通过水解后被吸收而不被胰酶消化、崩解。

治疗慢性胰腺炎合并胆总管下端梗阻的另一手术方法是在纵行胰管空肠吻合的Roux-en-Y式肠襻之外，另取一游离空肠段间置于扩张的胆总管与Y形肠襻之间以引流胆汁，使胆汁不流经胰管空肠吻合部，此手术设计有利于发生胰管空肠吻合口漏时对胰瘘的处理，但手术操作更为复杂（图1.12.5.6.1-6）。

麻醉方法

1.持续硬脊膜外麻醉，老年病人及病情较重者，可同时气管内插管辅助以全身麻醉。

 

2.术中麻醉经过应力求平衡，避免发生缺氧、低血压，充分补液，维持足够的尿量，必要时术中滴注20%甘露醇溶液125～250ml。

3.仰卧位。

麻醉禁忌

术中注意事项

1.慢性胰腺炎所致的梗阻性黄疸和顽固性疼痛患者，疼痛多因胰管梗阻及胰管内高压，此时若不兼做胰管减压而单纯引流胆管，手术后疼痛可能仍然持续。

2.胰管内结石及胰头肿大时，在胰腺头部胰管切开可能有困难，手术后疼痛症状解除不够满意。

3.有胰腺头部肿块时，必须注意有无恶性变的可能，应在可疑处采取组织送检，有时病理检查亦无肯定的结果，而在手术后最终出现癌扩散，故很重要的是依据手术时的判断，考虑有恶性变可能时，应改用胰十二指肠切除术。

4.有人用胆总管十二指肠吻合和Roux-en-Y胰管空肠吻合两个吻合来达到对胆管及胰管减压，但笔者主张用一空肠襻做胆管及胰管吻合，胆汁流经胰管吻合处并无不良后果。

5.纤维化性慢性胰腺炎除胆、胰管阻塞外，少数病例同时有十二指肠狭窄，当有十二指肠梗阻时，应行胃空肠吻合术，此时可在胰管空肠吻合口之下方做胃空肠吻合术，即所谓“三口吻合”，亦可以在空肠上端另做胃空肠吻合。

术后处理

胆、胰管阻塞的双吻合手术术后做如下处理：

1.胰十二指肠切除术是一复杂而创伤大的手术，手术前病人多有明显的营养不良和重度梗阻性黄疸，故手术后病人均应住入外科重症监护病室，周密地观察生命体征和各种临床指标。

2.根据循环状况、尿量、伤口渗出液量和各种引流量调节输入量，务必保持血压稳定，尿量＞1500ml/d，保持电解质平衡。

3.重度黄疸的病人，多在手术过程中给予20%甘露醇125～250ml，手术后若循环状况稳定而尿量较少时，可给予呋塞米10～20mg；对于术中或术后曾有低血压的病人，应每小时记录尿量，要求每小时尿量在60ml以上，以确保肾脏灌注。

4.持续胃肠减压至胃肠功能恢复。

5.避免使用有肾毒性的抗生素，如庆大霉霉素等。

6.术后2周内主要经肠道外提供营养支持。

7.胆管及胰管引流可在术后2～3周时关闭，若恢复顺利，可予拔除；若有胰汁漏或胆汁漏并发症则应继续保留。

8.雷尼替丁50mg静脉内注入，每日2次，保持胃液酸度pH 5.0左右。2周后可停药。

9.注意有无发生胆瘘或胰瘘。

10.监测血糖改变。

11.补充胰酶制剂。

 

1.肠道出血，多来源于胰腺切开处。

2.胆瘘，常因未放置T形管。

3.胰液渗漏。

4.腹腔内感染。

5.疼痛未能有效解除。

6.胰外分泌功能障碍。

禁忌症