保留十二指肠的胰头切除术-医学导航

保留十二指肠的胰头切除术

适应证

手术效果

1.右侧肋缘下切口，进行腹腔内探查，当有必要时，向左侧延长切口，成为双侧肋缘下斜切口。腹腔内探查时须注意胰腺病变的范围，有否胰管的全程扩张，胰腺头肿块切除的可能性，相邻器官病变的情况和纠正的措施以及采取组织或穿刺抽吸组织做冷冻切片检查，以进一步排除癌的可能性。

2.从横结肠上缘分离大网膜附着，切断结肠肝曲的粘连，将结肠肝曲向下方推开，显露十二指肠第2、3段及胰腺的前面，方法同典型的Whipple 手术。

3.剪开十二指肠外侧的腹膜，将十二指肠连同胰腺头向前方游离，用左手伸至胰头的后方做探查，并作为在切除胰头部肿块时指导切除的深度和保护腹膜后结构免受损伤。

4.在胰腺下缘分离出肠系膜上静脉的前面，沿血管与胰腺背面的间隙向上分离，慢性胰腺炎时胰腺与血管间常有程度不等的炎性黏着，不像一般情况下那样容易分离，但仍然可以分开。

5.当慢性胰腺炎和肿块局限于胰头时，一般可以在肠系膜上静脉-门静脉的前方切断胰腺颈部，在胰腺上，下缘各缝以一丝线结扎止血并做牵引，切断胰腺时两侧的断端出血均以丝线妥善缝扎止血，注意胰管的位置，切断之后以3-0丝线缝于胰管前壁做牵引，从胰管断端放入F8 导尿管，试测胰腺体部胰管有无狭窄或梗阻，然后将导管暂时留置于胰管内。

6.术者左手4指置于胰腺头部后方，在距十二指肠内缘0.5～1.0cm的胰头部，以丝线缝一排缝合结扎以止血，并作为保护胰十二指肠前动脉弓免受损伤，在缝线内侧弯形切开胰腺组织，遇有出血处逐步缝合止血，逐步剜除胰头及钩突部，只在十二指肠弯的内侧留下一层0.5～1.0cm的胰腺组织（图1.12.5.4-4）。

7.胰头部肿块切除后，胆总管胰腺段可以得到充分减压，若无胆管壁本身的增厚和狭窄，可不需切开胆总管。

在切除胰头部时，不像胰十二指肠切除术那样将胰头和钩突部从肠系膜血管分离，而是保存胰腺后方的一层组织，以保护胰腺的系膜和下腔静脉。故手术的实质是将胰头部肿块从胰头部剜除而不是整块地切除。

切除胰腺钩突部时，应注意保存胰腺系膜和十二指肠系膜，避免损伤而影响十二指肠血运或发生十二指肠穿孔。

8.胰腺头部的断面应仔细地止血。断面上的出血点均应逐一以细丝线缝扎，避免大块组织缝扎，以防组织坏死脱落后继发性出血。

9.胰头部留下一空缺区，可游离一段Roux-en-Y空肠襻作为间置吻合，以恢复消化道通道。Beger建议将空肠襻的端与胰腺端做套入式对端吻合；胰腺头部断面（胰管结扎）与空肠襻的对肠系膜缘吻合，另外，如果胆总管下端狭窄时，可将胆总管胰腺段切开并与空肠襻吻合（图1.12.5.4-5）。

胆总管下端切开吻合时，宜在十二指肠上方的胆总管放置T形管引流，以预防术后早期胆汁瘘。

10.如果有胰腺体尾部胰管扩张并有多数性狭窄，胰腺空肠对端吻合的效果较差，因为引流不够好。可以在胰腺的前面，沿胰管纵行切开，仔细做好胰腺切缘上的止血，清除胰管内可能存在的结石，然后将空肠襻断端的对肠系膜缘剪开，做胰管空肠侧侧吻合（详见胰管空肠吻合术）。这样处理，可以在有胰腺广泛病变时减少胰腺切除量以保存更多的胰腺组织。

麻醉方法

1.持续硬脊膜外麻醉，老年病人及病情较重者，可同时气管内插管辅助以全身麻醉。

2.术中麻醉经过应力求平衡，避免发生缺氧、低血压，充分补液，维持足够的尿量，必要时术中滴注20%甘露醇溶液125～250ml。

3.仰卧位。

麻醉禁忌

术中注意事项

1.Beger手术的要点是剜除胰腺头部的肿块而不损伤十二指肠的血运，胰腺组织切除后余下胰腺断面有多处的出血，均应该逐一缝扎止血，以防术后出血。术后胰腺残面的肠道出血发生率较高，据Beger统计，术后早期发生肠道出血者占8%，故值得提高警惕。

2.切除钩突部肿块时，应注意避免损伤十二指肠系膜和系膜的血供或损伤十二指肠壁，避免术后发生十二指肠瘘。在切除胰腺钩突部时，有可能撕破胰十二指肠下静脉，出血难以处理，故在处理钩突部时应特别注意。

术后处理

保留十二指肠的胰头切除术术后做如下处理：

1.胰十二指肠切除术是一复杂而创伤大的手术，手术前病人多有明显的营养不良和重度梗阻性黄疸，故手术后病人均应住入外科重症监护病室，周密地观察生命体征和各种临床指标。

2.重度黄疸的病人，多在手术过程中给予20%甘露醇125～250ml，手术后若循环状况稳定而尿量较少时，可给予呋塞米10～20mg；对于术中或术后曾有低血压的病人，应每小时记录尿量，要求每小时尿量在60ml以上，以确保肾脏灌注。