急性坏死性胰腺炎的手术-医学导航

急性坏死性胰腺炎的手术

适应证

手术效果

1.切口

①上腹正中切口，对诊断不清楚的病人，全面探查灵活性较大，且组织损伤小，但对显露全部胰腺，探查腹膜后间隙并清除腹膜后坏死组织较困难，切口开放者或栅状缝合者更易发生肠道并发症；②两侧肋缘下切口，可以得到良好的显露，全部胰腺及两侧腹膜后间隙的坏死组织均可得到处理。且网膜与腹膜缝闭后，小肠将隔离于大腹腔，横结肠系膜以上小网膜囊可以充分引流或关闭置双套管冲洗，若须重复手术，对肠道损伤机会减少。近年来一些有经验的医师倾向做两侧肋缘下切口或横切口者增多（图1.12.3-2）。

2.显露胰腺

沿切口走向切开腹壁，切开腹膜后检查腹腔渗液，包括渗液量、性状及气味，抽取渗液做常规、生化、淀粉酶及脂肪酶检查和细菌培养。然后尽可能吸尽渗液，分离胃结肠及十二指肠结肠韧带，即显露出胰腺（图1.12.3-3～1.12.3-5）。

3.确定胰腺坏死部位及坏死范围

发病3d内的手术，对胰腺坏死部位及范围的判断，仍然是关键问题，也是当前尚未解决的问题。胰腺坏死范围一般分为局灶（30%坏死）；大片（50%～75%）；和次全、全部坏死（75%～100%坏死）。亦有以切除坏死组织湿重区别程度，即局灶坏死，指切除坏死组织湿重＜50g；大片坏死指＜120g；次全坏死指＜190g；超过190g，其中未查到有活力的组织者为完全坏死。

4.胰腺坏死组织清除

用指捏法清除坏死组织（图1.12.3-6），保护大体看来正常的组织，清除坏死组织无须十分彻底，肠系膜根部的坏死组织，切忌锐性解剖或试图完全清除，这样会引起误伤肠系膜上动、静脉，发生致死性的危险，明智的做法是任其自行脱落，冲洗排出。坏死腔内予以彻底止血，以免术中，术后发生大出血。手术清除的坏死物质称湿重并记录，以判断坏死范围，同时立即送细菌学检查，革兰染色涂片及需氧、厌氧菌培养，并将标本做病理检查，进一步判断坏死程度。

胰腺坏死严重者往往伴有胰周及腹膜后间隙大量富含血管活性物质和毒素的渗出物和脂肪坏死组织形成，因而在清除胰内坏死组织的同时还应清除胰周及腹膜后间隙的坏死组织。

腹膜后间隙探查：胰腺头颈部病变主要分离十二指肠结肠韧带，游离结肠肝曲、右侧结肠旁沟、肠系膜根部及肾周围；胰体尾部病变累及脾门，肾周围时，应游离结肠脾曲及左侧结肠旁沟和肠系膜根部。凡属病变波及的范围均应无遗漏地进行探查，清除坏死组织，吸净炎症渗液，特别应注意肾周围及两侧结肠后间隙的探查和清除（图1.12.3-7，1.12.3-8）。

5.局部灌洗腔形成

胰内、胰周和腹膜后间隙坏死组织及渗出物清除以后，大量生理盐水冲洗坏死腔。缝合胃结肠和十二指肠韧带，形成局部灌洗腔。

6.引流和灌洗

单纯胰腺引流治疗急性坏死性胰腺炎目前已无人采用，但是无论胰腺坏死组织清除还是胰腺规则性切除手术后都必须安置引流和（或）采用双套管灌洗。胰腺广泛坏死者还须应用“栽葱”引流。

双套管通过胰尾（图1.12.3-9）胰头部（图1.12.3-10）安置在小网膜囊（图1.12.3-11）、腹膜后间隙或结肠旁沟。

术后冲洗小网膜囊平均25d，但根据坏死范围大小而不同，局灶性坏死平均13d；大片坏死平均30d，次全或全部胰腺坏死平均49d，最长90d。灌洗液体量平均约8L/24h。局灶性坏死6L/24h；大片、次全或全部坏死8L/24h。液量最多达20L/24h。冲洗用液体可以是等渗或稍为高渗的盐水。

停止灌洗的指征为：吸出液培养无菌生长；组织碎片极少或没有（＜7g/24h）；若能测定淀粉酶同工同工酶和胰蛋白酶则吸出液检查应为阴性。

7.三造口术

指胆囊、胃和空肠三造口。由于急性坏死性胰腺炎病人伴有肠梗阻、肠麻痹，特别是十二指肠空肠曲近端胃肠液潴留，胃液，胆汁和十二指肠液郁积，而且胃肠道梗阻往往持续数周甚至数月，故而主张做胆囊造口，胃造口，空肠造口。近年来由于静脉营养的质量不断提高，加之三造口术在病变剧烈进展期难以达到预期目的，反而增加并发症的危险，故而主张选择性应用（图1.12.3-12）。

有胆囊和胆总管结石并有黄疸，又不允许施行胆囊切除者则应切开胆囊，胆总管取出结石，安置胆囊引流及胆总管T形管引流。

8.腹壁切口的处理

急性坏死性胰腺炎病理变化复杂，尚无一种手术能将本病一次性彻底治愈。胰腺坏死清除术辅以坏死区冲洗虽然再次手术次数减少，但再次乃至多次手术仍难避免。胰腺早期规则性切除结果更差，据统计再次手术次数较坏死清除还多。这种再次和多次腐肉清除手术须要多次打开腹部切口，针对此点，提出对腹壁切口的几种不同处理方法。

（1）坏死区形成灌洗腔，插入两根粗而软的双套管，持续灌洗引流，切口缝合。

（2）用不易粘连的网眼纱布覆盖内脏，再以湿纱垫填充腹内及腹壁伤口，腹部切口不缝合或作全层栅状缝合几针固定。根据病情需要，定期更换敷料。此法可以动态观察病情，及时清除不断形成的坏死组织，进行局部冲洗，免去了多次切开；缝合和分离粘连。但是每次更换敷料需要全麻下进行，局部伤口形成肉芽创面后方有可能在病房内换敷料。此法仅适用于胰腺坏死已有明显感染和胰腺脓肿形成或有严重弥漫性腹膜炎的病例。

（3）胰腺坏死组织清除后，伤口开放，填塞敷料，然后盖以聚乙烯薄膜，在腹壁安装市售尼龙拉链闭合切口。此法优点与切口开放填塞法相同，因为有拉链闭合切口，蒸发丢失液体减少，但反复全身麻醉，以及并发出血、肠瘘、感染等严重并发症，决定了此类方法应严格选择病例，不应轻率施行。

麻醉方法

全身麻醉，清醒情况下经环甲膜注入局部麻药，气管内插管。平卧位。

麻醉禁忌

术中注意事项

1.胰腺坏死组织清除术的关键步骤是有效地清除胰内、胰周和腹膜后间隙的坏死组织及感染病灶，保护仍有活力的胰腺组织，尽量用手指做钝性分离，坏死腔内主要血管周围，肠系膜根部周围的坏死组织无须分离，切忌追求坏死组织的彻底清除导致术中或术后大出血，一旦发生出血，必须彻底止血，结扎主要血管。但若为肠系膜根部血管受累，只有保护防止其破裂。

2.选择引流管质地应柔软，以避免长期应用形成肠瘘。有严重腹膜炎时腹腔应灌洗1～3d。腹膜后间隙坏死，感染严重时应做充分而有效的引流。

3.为不可避免的再次手术或重复手术所设计的腹部开放填塞或腹壁安装拉链术要注意严格选择病例，不宜作为一种常规的手术治疗方式。

术后处理

急性坏死性胰腺炎的手术术后做如下处理：

1.加强医疗单位（ICU）治疗。

2.应用抗生素防治感染。选择广谱、对需氧及厌氧菌均有疗效的药物，或联合用药。

3.对主要脏器功能状况进行严密监测，及时治疗肺、肾、心、循环及脑功能不全。若有指征应及时应用人工呼吸机辅助呼吸；Swan-Ganz导管观察血流动力学变化；留置导尿测每小时尿量及比重。检查神智，瞳孔变化。

4.肠道外营养支持，一旦肠功能恢复，改为肠内营养支持。

5.持续双套管灌洗，严格记录出入量，测量吸出坏死组织重量，吸出液行细菌培养，以确定是否停止灌洗。

6.发现需要再次手术的指征，主要是经过胰腺坏死组织清除及灌洗，症状一度缓解，却又复恶化；有高热不退，局部引流不畅。

7.若发现坏死腔出血，应停止灌洗，出血量不大者，应用填塞压迫止血；出血量很大则应急症手术止血。

8.发现继发性肠瘘，应即刻施行引流。